劉紅

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 巢湖 238000）

呼吸機依賴病人撤機失敗率很高，是呼吸監(jiān)護(hù)的臨床難題之一。據(jù)Dasgupta等報道，呼吸監(jiān)護(hù)室的呼吸機依賴發(fā)生率為13%。通氣時間大于72h便可稱為呼吸機依賴。其判定標(biāo)準(zhǔn)為：應(yīng)用呼吸機≥72h，脫機后情緒激動，動脈血氣異常，血壓增高>20mmHg，心率增快>20次/min，呼吸速率增快，可伴胸悶、大汗等。

一、呼吸機依賴產(chǎn)生的原因

（一）呼吸肌疲勞

呼吸肌疲勞是指呼吸肌收縮產(chǎn)生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負(fù)擔(dān)，以至于不能產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣量所需的驅(qū)動壓，它是呼吸機依賴產(chǎn)生的主要原因。

(二)原發(fā)病治療不徹底

引起呼衰的原因長期得不到解決會使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。如肺部嚴(yán)重病損、功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴(yán)重肺部感染時，機械通氣雖可部分解決病人缺氧情況，但由于呼吸道病損嚴(yán)重，易使病人產(chǎn)生呼吸機依賴。心衰的存在可造成病人對呼吸支持的需求，撤機后產(chǎn)生的肺毛細(xì)血管鍥壓增加可減少心室排出，引起肺順應(yīng)性下降，呼吸氧耗增加，低氧血癥加重，出現(xiàn)脫機困難表現(xiàn)。

（三）負(fù)面情緒

長期機械通氣病人因環(huán)境改變、病情危重，以及機械通氣帶來的不適而感到緊張、焦慮。多次進(jìn)行機械通氣、病情反復(fù)的病人，對撤機存在著恐懼感，得知要脫機即表現(xiàn)為緊張、恐懼，這種情緒將影響病人的正常生理機能，如產(chǎn)生呼吸、心率加快，血壓升高等，影響脫機的實施。另外在撤機過程中有的病人害怕自己會突然停止呼吸，下意識地使呼吸加深加快，從而增加了呼吸做功和耗氧量，不利于順利撤機。

（四）撤機時機選擇不當(dāng)

過早脫機會加重呼吸肌負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞而再發(fā)呼衰。延遲脫機又會因長時間使用機械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無力，產(chǎn)生呼吸機依賴，最終導(dǎo)致脫機困難。

二、呼吸機依賴病人的護(hù)理

（一）呼吸肌訓(xùn)練

縮唇呼吸可以防止呼氣時小氣道陷閉狹窄，以利于肺泡內(nèi)的氣體排出，從而改善肺呼吸功能。腹式呼吸鍛煉可增加膈肌和腹肌活動，改善呼吸功能。還可給病人做全身適當(dāng)?shù)陌茨Γ膭畈∪伺e起雙臂做前、后、上、下的運動，病人無力時可以幫助他們做被動運動。呼吸肌訓(xùn)練時間最好選擇在上午9～10點和下午3～4點，因為這是病人一天中精力最好的時間段。隨著病人耐力的增加可逐漸增加活動次數(shù)，延長活動時間。

（二）積極治療原發(fā)病

專家學(xué)者認(rèn)為對心功能差、停用呼吸機有困難的病人，采用脫機前控制心衰、改善心臟負(fù)荷等綜合治療，消除心功能不全對脫機困難的影響，使脫機拔管成功。

（三）負(fù)性情緒的干預(yù)

對于機械通氣病人，主管護(hù)士應(yīng)及時主動告訴病人進(jìn)行呼吸機治療的重要性和必要性，以及由此帶來的諸多不適、不便等，以消除其緊張、恐懼情緒，同時教會病人進(jìn)行非語言交流。與機械通氣病人采用手勢或書寫的方式交流，或讓病人用點頭或搖頭來回答問話、與其握手等，以消除他們的緊張情緒，對于心理恐懼的病人效果最佳。向病人介紹ICU環(huán)境，以減少周圍消極因素的影響。醫(yī)務(wù)人員不可在病人床邊議論病情。協(xié)助病人開展主動或被動康復(fù)鍛煉可增強其自信心，減輕和淡化緊張、恐懼心理。及時對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)并進(jìn)行耐心、細(xì)致的安慰解釋工作，經(jīng)常介紹各種危重病人戰(zhàn)勝疾病、康復(fù)出院的事例，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼心理。撤機前讓病人了解撤機計劃，對各項監(jiān)護(hù)參數(shù)耐心解釋，指出各指標(biāo)均屬正常范圍，這些均有助于增強病人撤機的信心。

（四）掌握撤機的時機和模式

目前，臨床上多以呼吸機的參數(shù)和臨床癥狀來確定脫機時機，國外也有學(xué)者建議用呼吸參數(shù)來做為判斷標(biāo)準(zhǔn)。動脈血氣分析結(jié)果是指導(dǎo)合理撤機的客觀指標(biāo)。但脫機時不能只依據(jù)血氣分析指標(biāo)，應(yīng)將病人的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素綜合考慮。一般病人可實施過渡脫機、間斷脫機方式。停機時間最好選在病人狀況好、在班醫(yī)務(wù)人員多的時間，以上午9～11點或下午3～5點為宜。對僅因心理因素引起的呼吸機依賴者，在做好充分的心理護(hù)理后，可選擇性地應(yīng)用強制性撤機方式。對一般狀況較好的病人，可采用序貫性機械通氣方式(BiPAP模式)，即在有創(chuàng)機械通氣2d后，根據(jù)病人感覺及臨床表現(xiàn)改為無創(chuàng)機械通氣。

（五）停機時的監(jiān)測

在撤機過程中，由經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的護(hù)士專人監(jiān)護(hù)，進(jìn)行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測，并隨時記錄停機過程中的情況。停機時吸氧2～5L/min，如病人安靜，末梢紅潤，肢體溫暖、無汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機。若病人出現(xiàn)以下情況之一：1.明顯胸悶、呼吸困難、出汗或發(fā)紺；2.停機過程中心率增加>20次/min、呼吸增快>10次/min或血壓變化>15mmHg；③血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓(PCO2)上升>10mmHg，需立即接上呼吸機輔助呼吸，以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。如果停機前后30min測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續(xù)停機。

小結(jié)：

綜上所述，呼吸機依賴是機械通氣病人多種生理和心理因素共同作用的結(jié)果。越來越多的臨床護(hù)理工作者開始為呼吸機依賴病人制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，并取得了一定的效果。但目前對呼吸機依賴病人護(hù)理的有效性和實證性研究報道尚不多見。因此，準(zhǔn)確把握呼吸機依賴的相關(guān)因素，并根據(jù)病人的實際情況制定科學(xué)有效的護(hù)理措施，以調(diào)整其異常的心理和生理狀態(tài)，仍將是今后研究的重點。