廖威

（航天中心醫(yī)院，北京 海淀 100049 ）

近年來，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，醫(yī)保支付方式發(fā)生了較大的變化。特別是隨著近年來人們參保意識的增強，參保人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，擁有醫(yī)療保險的患者逐漸成為醫(yī)院服務的主要對象。在現(xiàn)行醫(yī)療保險結算方式中，醫(yī)院可以在醫(yī)保費用結算系統(tǒng)中以服務項目、服務單元、病種、總額預算制及人頭等進行結算。由于醫(yī)保結算方式較為復雜，特別是住院醫(yī)療費用的結算具有較強的綜合性，這也對醫(yī)院財務管理工作提出了新的要求。在現(xiàn)行醫(yī)保管理方式下，有效地應用醫(yī)保費用結算系統(tǒng)，可以有效避免醫(yī)療保險資金浪費情況的發(fā)生，更好地發(fā)揮出醫(yī)保費用結算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的重要作用。

一、醫(yī)保費用結算系統(tǒng)的主要作用

我國的醫(yī)療改革不斷深入，使各地區(qū)均出現(xiàn)多種形式的醫(yī)療參保形式，有效提高患者的社會保障能力，同時也導致醫(yī)療結算環(huán)節(jié)、方法具備多樣性、復雜性、多變性等特點。通過計算機信息技術的應用，使醫(yī)院的醫(yī)保費用結算、分帳核算等工作效率顯著提高。在醫(yī)保部門對基金使用情況的管控過程中，必須對患者的住院時間、治療項目、使用藥物等信息進行完整的統(tǒng)計才能保證結算金額的正確性，合理性，有效性；但由于其審核數(shù)據(jù)過于廣泛，常規(guī)性人工核算的工作量巨大，不但需要花費大量時間，其審核準確率也無法得到保障。另外，在患者住院期間出現(xiàn)、轉院、延遲出院等問題出現(xiàn)時，醫(yī)院醫(yī)保部門則需要重新核算，其給醫(yī)保管理人員帶來巨大工作壓力。從而導致結算排隊、結算難、結算金額不準確等問題出現(xiàn)，嚴重影響醫(yī)院的正常工作效率，同時也對醫(yī)患關系帶來嚴重的問題，嚴重影響醫(yī)保部門的管理工作。隨著醫(yī)療保障人群的不斷增加，醫(yī)院醫(yī)保部門面臨的問題越來越嚴峻，人工分賬、核算已經(jīng)遠遠無法滿足醫(yī)院的發(fā)展需求。隨著社會科技的快速發(fā)展，計算機信息技術得到廣泛應用；依據(jù)以上問題，將計算機信息技術應用到醫(yī)保核算工作中，可以有效釋放人工核算工作強度，減輕醫(yī)院醫(yī)保部門的工作壓力，醫(yī)保部門依據(jù)患者的實際治療情況進行實時結算，有效滿足患者的實際需求，并且有效完善醫(yī)院的醫(yī)保結算工作環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院醫(yī)保結算工作效率，大幅度降低醫(yī)保工作人員的結算工作強度，進而有效提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

二、醫(yī)院醫(yī)保費用結算系統(tǒng)的創(chuàng)建

（一）醫(yī)保費用結算系統(tǒng)中患者信息模塊內容

為了提高醫(yī)院醫(yī)保結算工作效率，并且使醫(yī)保費用結算系統(tǒng)更加完善，患者的信息模塊內容必須完整、詳細。依據(jù)地方性的醫(yī)保政策以及常規(guī)性工作流程，將患者的基礎信息內容：患者姓名、性別、證件號、年齡、醫(yī)保編號、出生年月日、聯(lián)系方式、家庭住址、婚姻情況、直系親屬姓名以及聯(lián)系方式、患病情況、就診時間、治療項目、治療藥物等錄入到醫(yī)保費用結算系統(tǒng)。通過錄入患者的基礎信息，并保證患者信息的完整性、準確性，可以有效提升醫(yī)保結算的工作效率，同時有效規(guī)避患者結算信息的錯項、少項以及漏項問題，保證患者繳費、結算的有效性、準確性，進而有效避免出現(xiàn)重復收費現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）費用結算模塊的建立

在醫(yī)保費用結算系統(tǒng)中，最重要的組成部位就是醫(yī)保結算數(shù)據(jù)報表，將醫(yī)保結算數(shù)據(jù)報表與患者信息結合，可以明確患者的結算方式、結算頻率?？蓪⒒颊叩挠嬎惴绞椒譃椴》N結算、定額結算、年度住院次數(shù)結算等等。醫(yī)院通過醫(yī)保費用計算系統(tǒng)可以有效提取患者的治療信息，包含：藥品費用、診療費用、耗材費用等等。在結算的過程中，系統(tǒng)也會直接調取患者的門診治療費用、住院費用、特殊治療費用等項目，并進行分層結算。患者可以隨時進行自助查詢，已達到共同監(jiān)督結算準確性的作用。費用結算系統(tǒng)有效實現(xiàn)了結算信息公開化、透明化，顯著改善醫(yī)患關系，提升醫(yī)院管理效率，增強醫(yī)院的公信力度，有效滿足醫(yī)院的發(fā)展需求。

（三）綜合管理模塊的建立

醫(yī)保費用結算系統(tǒng)通過建立綜合管理模塊，在患者計算時對其個人信息、醫(yī)保結算信息進行有效整理和保存，在費用結算時可以依據(jù)結算項目有效搜尋結算信息，并依據(jù)醫(yī)保部門的要求制定出合規(guī)的數(shù)據(jù)明細報表。例如：血液透析報表、定額結算報表等等，數(shù)據(jù)報表中的信息可以有效顯示患者的治療明細，并且滿足醫(yī)院的結算方式。為保證數(shù)據(jù)報表信息的準確性，各科室利用醫(yī)保費用結算系統(tǒng)中的綜合管理模塊有效完善醫(yī)療內容，并以電子報表的形式顯現(xiàn)出來，有效降低醫(yī)保工作人員的工作壓力，同時有效確保醫(yī)院醫(yī)保結算數(shù)據(jù)報表信息的準確性和上報的及時性。

三、醫(yī)保費用結算系統(tǒng)的特性

醫(yī)保費用結算系統(tǒng)必須依據(jù)地方性醫(yī)保政策建立的系統(tǒng)操作管理軟件，結合患者的基礎信息進行費用結算。在醫(yī)保費用結算系統(tǒng)中設定關鍵詞的搜索功能，從而有效提高數(shù)據(jù)信息提取效率。另外，在系統(tǒng)中制定了費用結算參數(shù)和數(shù)據(jù)維護指標，有效保護結算信息的準確性。由于系統(tǒng)設置的項目和操作方法融合人性化理念，所以在操作是更加簡便、穩(wěn)定、安全、準確，進而大幅度降低工作人員的勞動強度。

結束語：

綜上所述，醫(yī)院通過使用醫(yī)保費用結算系統(tǒng)，有效實現(xiàn)智能化管理的目的，使醫(yī)保結算工作有效拜托人工核算的誤差問題，并在一定程度上降低財務工作人員的勞動強度，同時，也提高了數(shù)據(jù)核算的準確性。