陳乃 胡軍平 周春國

摘要：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要支柱，是推進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的強大力量。隨著我國醫(yī)改工作的不斷推進與深入，公立醫(yī)院也面臨著更多管理上的改革要求。在全面取消藥品銷售加成后，公立醫(yī)院總收入情況出現(xiàn)了較大幅度的變化。為積極踐行醫(yī)改要求，也為了保證醫(yī)院正常醫(yī)療衛(wèi)生服務工作有序開展，如何積極控費就成了當前擺在公立醫(yī)院財務管理工作面前的一個突出問題。

關鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)改;控費

公立醫(yī)院是踐行我國社會主義醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設以及提高我國社會公共醫(yī)療服務質量的重要力量。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及產業(yè)逐步市場化與經濟化，公立醫(yī)院在保證國民基本醫(yī)療權益方面所起的作用更加突出。為此，我國也在不斷深化公立醫(yī)院相關改革，通過規(guī)范化與科學化的制度建設，提升公立醫(yī)院整體質量與醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。尤其在醫(yī)改背景下全面取消藥品加成，這是公立醫(yī)院進一步規(guī)范自身管理、發(fā)揮社會公共衛(wèi)生職能的重要舉措。但同時也對公立醫(yī)院的財務管理及工作現(xiàn)狀造成了相當程度的影響。因此，如何實現(xiàn)有效控費以提升公立醫(yī)院財務管理質量，應成為醫(yī)院領導層與財務管理負責人關注的重要問題之一。

一、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費工作的重要性

首先，控費是公立醫(yī)院積極響應醫(yī)改深化相關政策、提高公立醫(yī)院管理水平的重要一步?？刭M不僅僅是減少無謂的成本支出，更是將有限資金資源的使用價值最大化的重要手段。其次，隨著中央政府對各級行政事業(yè)單位績效管理工作的關注力度不斷加大，公立醫(yī)院積極控費也在相當程度上起到了增強公立醫(yī)院成本核算有效性、預算執(zhí)行科學性以及管理精益性等諸多方面的積極作用。再次，公立醫(yī)院具有非營利屬性，同時肩負著充分履行我國政府社會公共衛(wèi)生服務職能的重要職責，其控費工作水平的不斷提升，不僅有利于公立醫(yī)院本身的建設，同時也能進一步緩和近年來醫(yī)療項目拓展服務水平提升與醫(yī)院資金供給之間激烈的矛盾，通過控費能夠讓更多資金得到充分合理的利用，從而提高醫(yī)療水平、服務質量，切實提升我國履行社會醫(yī)療衛(wèi)生服務職能的質量、充分彰顯公立醫(yī)院的社會公益屬性。因此，公立醫(yī)院控費不僅利于醫(yī)院自身，更是對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的重要推進。

二、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費工作的側重點

公立醫(yī)院經營活動的主要資金來源為國家及地方財政撥款以及其他形式的社會捐贈等。由于公立醫(yī)院屬于非營利性且具有較強的社會公益性，控費成為提升醫(yī)院經營及服務質量的最重要手段之一。在醫(yī)改全面取消藥品銷售加成的大背景下，同時鑒于公立醫(yī)院的非營利性與社會公益性特點，其在控費工作中應遵循如下幾方面工作側重點。

（一）關注控費工作的具體步驟

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務項目不斷拓展以及病患及家屬對醫(yī)療項目的需求多元化，公立醫(yī)院所面臨的資金需求與資金供給之間的矛盾日益激化?？刭M工作如果不能有效關注其實施的步驟是否科學規(guī)范，那么很可能因為盲目控費而導致醫(yī)院正常醫(yī)療服務工作秩序遭到破壞，不僅無法實現(xiàn)有效科學控費，甚至會影響到醫(yī)院的正常經營與醫(yī)療服務的開展。

（二）關注控費工作的具體手段

手段應用是否科學、是否具有真正的可行性，直接關系到公立醫(yī)院控費工作的具體質量。目前許多公立醫(yī)院鑒于醫(yī)改的迫切性，在控費工作上存在手段簡單粗暴、執(zhí)行機械僵化等問題，以行政命令等手段直接干預控費工作也較為常見。這種行政式的單一化控費手段或許可以在一定程度上實現(xiàn)短期內控費工作成效的提升，但忽視了公立醫(yī)院所處的市場環(huán)境及市場需求影響因素，從而容易導致控費工作的理論與實踐脫節(jié)，無法達到控費的根本目的。因此，控費手段是否科學也是公立醫(yī)院控費策略研究的一個重要內容。

（三）關注控費工作的體系建設

公立醫(yī)院由于具有非營利性與公益性特點，其財務管理更加需要把關注重點放在如何利用有限的資金發(fā)揮最大的使用價值上。因此，公立醫(yī)院控費工作不僅僅是財務管理的一項獨立工作，而需要以控費工作為核心，建立起一個科學、完整的控費工作體系。只有建立起完整的控費工作體系，才能全面、有效、可持續(xù)地推進控費工作，從而實現(xiàn)有效控費、科學控費。

三、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費策略及具體措施討論

許多地方的公立醫(yī)院由于自身條件及財務狀況以及其他管理方面的問題，無法果斷、立刻、完全實現(xiàn)藥品加成取消，而要通過一步一步推進逐步實現(xiàn)，但在取消藥品加成降低藥品銷售價格的同時，醫(yī)療費用及醫(yī)療服務費用又呈現(xiàn)出上升趨勢。例如，2010-2019年吉林省內公立醫(yī)院雖然由于取消藥品加成使得這部分費用增幅有所下降，但門診總費用、次均門診費用以及門診服務量增加的同時，也在另一方面抬高了醫(yī)院醫(yī)療費用支出。而另一方面，某些醫(yī)院在逐步取消以藥補醫(yī)的過程中，逐漸發(fā)展出了新的對抗費用手段——以醫(yī)補醫(yī)，通過增加醫(yī)療服務量、診療量等，在醫(yī)院費用控制無法取得實質性突破的情況下，實現(xiàn)收支平衡。雖然通過增加醫(yī)療量、服務量，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務技術研究應用，能夠從一方面提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，但另一方面也可能存在過度醫(yī)療的潛在風險。所以筆者認為，醫(yī)改背景下充分實現(xiàn)公立醫(yī)院科學合理且規(guī)范有效的控費，其策略研究應重視如下幾方面內容。

（一）合理制定控費計劃步驟

公立醫(yī)院由于具有非營利公益屬性，其財務管理工作開展的目的不是獲得經營收益，而是將更多注意力放在如何平衡收支、如何實現(xiàn)各項費用最大化以及發(fā)揮經濟價值上面。對于醫(yī)改背景下的取消藥品加成，一部分醫(yī)院難以有效推行，從而造成執(zhí)行不力。但另一部分醫(yī)院則推行過猛，在取消藥品加成的同時未能協(xié)調好其間的利益關系，從而演變?yōu)橐葬t(yī)補醫(yī)，同樣無法實現(xiàn)有效控費和醫(yī)療費用下降。鑒于此，筆者認為，有效而科學的控費首先需要根據醫(yī)院自身財務狀況和醫(yī)療業(yè)務開展情況進行控費工作分階段、分步驟的計劃編制。在控費問題上，通過分析醫(yī)院自身情況，找到控費突破口，如在當前大多數(shù)醫(yī)院均未能就取消藥品加成后如何平衡收支的問題拿出有效辦法的情況下，可將控費工作的重點放在非藥品費用支出的控制上，如耗材費用、檢驗化驗費用等，并通過對每一項醫(yī)療服務進行成本定額核算的方式，固定非藥品方面的費用支出，從規(guī)范非藥品費用入手，慢慢過渡到控制藥品量，最終實現(xiàn)控制藥品并取消藥品加成，有效落實科學、合理、長效控費。

（二）科學推進控費手段

公立醫(yī)院加強控費的目的是降低費用支出、提升醫(yī)院經營質量與醫(yī)療衛(wèi)生服務工作質量。加之公立醫(yī)院的非營利性和社會公益屬性，許多公立醫(yī)院的控費工作往往習慣于采用行政強硬手段推進，這種方式雖然能夠在短期內起到強行降低費用支出的目的，卻無視市場經濟發(fā)展規(guī)律，不僅容易導致醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務項目開展受阻，同時也會打擊醫(yī)務人員的工作積極性與主動性。為此，筆者認為，在采取行政手段、制度形式加強控費的同時，更需要重視發(fā)揮經濟手段及市場引導作用，不僅需要關注醫(yī)院范圍內的藥品耗材消耗，同時還應加強與支付方式、醫(yī)療服務整體價格之間的協(xié)調聯(lián)動，從而讓控費工作能夠處于一個相對平穩(wěn)且積極的運作環(huán)境中，從而提高控費工作水平。

（三）優(yōu)化控費治理體系，提高控費具體質量

控費工作不僅僅是公立醫(yī)院財務管理部門的職責，其還涉及醫(yī)院各項醫(yī)療服務項目的開展以及各類診療工作。所以建立并優(yōu)化控費治理體系十分重要。而控費體系的建設不僅需要醫(yī)院加強控費制度建設，同時還需要加強以控費為核心的內部審計、獎懲制度等輔助機制建設。此外，在績效考核關注控費實效及控費工作成果的同時，要兼顧公立醫(yī)院的外部環(huán)境，如病患及家屬滿意度、社會支持度等，讓控費工作不僅僅成為降低成本費用的重要手段，同時也成為調整醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務結構、精細化醫(yī)院內部管理、提高醫(yī)院整體服務質量的重要一環(huán)。

四、結語

醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院控費工作應從控費步驟、控費手段、控費體系三方面入手進行全面控費，在積極控費的同時兼顧公立醫(yī)院自身職能與社會影響，這樣才能真正有效控費并發(fā)揮控費工作在推進醫(yī)院整體建設發(fā)展過程中的積極作用。

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