隋曉琳 牟善茂 張 孟 徐延俊 高 磊 李 莉
(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院,山東 日照 276800)
后循環(huán)缺血(PCI)是中老年人常見(jiàn)病,其主要癥狀是頭暈。頭暈是人及其周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦中的失真反應(yīng),自身可感覺(jué)到旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等。本病發(fā)病率高,對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此病在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈”范疇,致病原因是風(fēng)、火、痰、瘀、虛。本文通信作者李莉認(rèn)為眩暈的發(fā)生還與熱毒有關(guān),多年來(lái)應(yīng)用化痰活血解毒湯治療PCI取得良好的臨床療效,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)》中后循環(huán)缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中眩暈病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中痰瘀互結(jié)兼熱毒。納入標(biāo)準(zhǔn):性別不限,年齡40~80歲;符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);在本研究期間未參加其他研究;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<40歲或>80歲者;合并后循環(huán)缺血以外的原因引起的眩暈,如耳部疾患、腦炎、癲癇、低血壓、冠心病、糖尿病等;顱腦CT或MRI影像學(xué)資料顯示眩暈由炎癥、出血、占位、外傷、腫瘤等疾病引起的患者;有或合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能損害者;存在精神疾患者;依從性差,不配合臨床治療者;妊娠或哺乳期婦女。本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月在本院門(mén)診及李莉名中醫(yī)工作室就診的痰瘀互結(jié)兼熱毒型PCI的患者共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各45例。對(duì)照組男性23例,女性22例;平均年齡(57.35±6.97)歲;其中合并高血壓病35例,糖尿病19例,高脂血癥35例。觀察組男性20例,女性25例;平均年齡(59.14±7.26)歲;其中合并高血壓33例,糖尿病16例,高脂血癥38例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病各基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組患者均予常規(guī)對(duì)癥治療,如抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)整血脂、控制血糖等,對(duì)照組加用鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003),每次10 mg,睡前口服。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用化痰活血解毒湯,組方:法半夏10 g,膽南星10 g,石菖蒲9 g,陳皮9 g,桃仁 10 g,水蛭3 g,地龍 9 g,茯苓 10 g,白術(shù) 10 g,澤瀉 10 g,天麻10 g,黃芩9 g,黃連6 g,連翹15 g。水煎服,早晚2次服用,每次200 mL。療程為14 d。
1.4 觀察指標(biāo) 1)眩暈及伴隨癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[2]。2)觀察患者治療前后經(jīng)顱多普勒檢測(cè)結(jié)果,包括左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)、基底動(dòng)脈(BA)平均血液流速變化情況。3)兩組患者治療前后分別使用眩暈障礙調(diào)查表(DHI)及眩暈評(píng)估量表(DARS)測(cè)定,評(píng)估眩暈癥狀改善情況。4)測(cè)定兩組患者治療前后高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。5)監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者心、肝、腎功能,心電圖及3大常規(guī)。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[2]。痊愈:頭暈及其他相關(guān)臨床表現(xiàn)完全消失。顯效:頭暈癥狀明顯減輕,正常生活及工作不受影響。有效:頭暈癥狀略有減輕,雖能堅(jiān)持工作,但正常的生活和工作均受影響。無(wú)效:頭暈癥狀無(wú)減輕或加重??傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示,治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以“率”表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示,治療14 d后,觀察組總有效率為95.56%,對(duì)照組為82.22%,觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 兩組臨床療效比較(n)
2.2 兩組治療前后LVA、RVA和BA平均血流速度比較 見(jiàn)表2。結(jié)果顯示,治療后,兩組患者LVA、RVA和BA血流速度均較治療前有顯著提高(P<0.05),且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 兩組治療前后TCD結(jié)果比較(cm/s,±s)
表2 兩組治療前后TCD結(jié)果比較(cm/s,±s)
與本組治療前比較,?P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。下同
組別 時(shí)間LVA RVA BA觀察組(n=45)對(duì)照組(n=45)治療前治療后治療前治療后24.36±5.13 35.96±6.75*△25.03±5.28 30.52±6.31*25.89±4.97 36.36±6.72*△26.24±5.16 31.73±6.28*28.53±5.79 37.61±7.24*△27.86±5.62 33.19±7.03*
2.3 兩組治療前后DHI及DARS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。結(jié)果顯示,治療前,兩組DHI、DARS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組DHI及DARS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組治療前后DHI及DARS評(píng)分比較(分,±s)
表3 兩組治療前后DHI及DARS評(píng)分比較(分,±s)
組別 時(shí)間DHI DARS觀察組(n=45)對(duì)照組(n=45)治療前治療后治療前治療后55.01±7.96 24.95±4.72*△55.26±8.23 35.24±6.36*22.53±3.87 7.28±1.51*△23.02±3.69 12.25±2.13*
2.4 兩組治療前后血清hs-CRP及ET-1比較 見(jiàn)表4。治療前,兩組患者血清hs-CRP及ET-1比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 兩組血清hs-CRP及ET-1水平比較(±s)
表4 兩組血清hs-CRP及ET-1水平比較(±s)
組別觀察組(n=45)對(duì)照組(n=45)時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP(mg/L)3.82±0.89 1.81±0.74*△3.79±0.93 2.58±0.86*ET-1(ng/L)143.65±16.32 93.57±11.69*△142.19±15.98 109.54±13.93*
2.5 兩組心肝腎功能、心電圖、3大常規(guī)監(jiān)測(cè) 兩組治療前后各指標(biāo)均未見(jiàn)異常。
歷代醫(yī)家認(rèn)為眩暈的病理因素分為虛實(shí)兩端,虛證多為肝腎不足,氣血虧虛,腦神失養(yǎng);實(shí)證多為風(fēng)、痰、火、瘀,上擾清竅。古代諸多醫(yī)家從痰瘀方面對(duì)眩暈進(jìn)行論述,張仲景認(rèn)為眩暈的主要致病因素為痰飲,“心下有支飲,其人苦冒?!?,并創(chuàng)立了苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、真武湯等治療眩暈的經(jīng)典方劑。朱丹溪提出“無(wú)痰不作?!薄钊数S指出“瘀滯不行,皆能眩暈”。筆者在長(zhǎng)年臨床工作中發(fā)現(xiàn),在痰瘀互結(jié)基礎(chǔ)上產(chǎn)生熱毒亦是眩暈發(fā)病的病理機(jī)制。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),PCI多發(fā)生于中老年人,往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病。該類(lèi)患者臟腑功能失調(diào),氣血失衡,痰瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積,導(dǎo)致毒邪產(chǎn)生,正所謂“無(wú)邪不有毒,熱從毒化,變從毒起,瘀從毒結(jié)”[4]。《金匱要略心典》中提到“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),毒邪與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中血脂、炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)的釋放等病理變化過(guò)程有關(guān)[5]。痰濁、瘀血、毒邪內(nèi)阻脈道是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的主要病機(jī)[6]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化是PCI的重要原因[7],而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制包括脂質(zhì)物質(zhì)沉積、炎性反應(yīng)、血小板活化、內(nèi)膜損傷等。其中炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化病變中發(fā)揮重要作用[8],炎性因子刺激hs-CRP的產(chǎn)生,hs-CRP又反過(guò)來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展,同時(shí)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定[9]。hs-CRP作為炎性因子家族之一,可以作為評(píng)價(jià)療效和預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的有效指標(biāo)[10]。ET-1是內(nèi)皮素的亞型之一,具有強(qiáng)烈而持續(xù)的收縮血管的能力,能誘導(dǎo)血小板聚集和平滑肌細(xì)胞增殖,從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程。因此,降低hs-CRP和ET-1水平,能有效阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,從而減少PCI的發(fā)生。
自擬化痰活血解毒湯中半夏、石菖蒲、膽南星、陳皮化痰,陳皮兼理氣之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),石菖蒲中含有的β-細(xì)辛醚能降低TC和LDL-C水平,降低ET,抑制凝血系統(tǒng),降低動(dòng)脈硬化發(fā)生概率[11]。桃仁、水蛭、地龍活血化瘀,桃仁能降低TC和LDL-C,抑制AS斑塊的產(chǎn)生。水蛭、地龍能夠抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂,從而達(dá)到治療動(dòng)脈粥樣硬化樣疾病[12-13]的目的。茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕,茯苓、澤瀉具有降低血脂的作用[14-15]。天麻平肝息風(fēng),為止暈之佳品,天麻水醇能明顯增加腦血流量[16],具有改善微循環(huán)[17]、抑制血小板聚集作用[18]。黃芩、黃連、連翹清熱解毒,現(xiàn)代藥理研究表明,三者均具有降脂作用。綜上所述,自擬化痰活血解毒湯中諸藥并用,能達(dá)到抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán),從而達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,進(jìn)而達(dá)到治療后循環(huán)缺血的目的。
本研究發(fā)現(xiàn),自擬化痰活血解毒湯能提高后循環(huán)平均血液流速,增加腦灌注,改善頭暈癥狀。另外,自擬化痰活血解毒湯能降低血清hs-CRP及ET-1,可能有改善動(dòng)脈粥樣硬化,減少中風(fēng)樣事件發(fā)生的作用。