隋曉琳 牟善茂 張 孟 徐延俊 高 磊 李 莉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

后循環(huán)缺血（PCI）是中老年人常見(jiàn)病，其主要癥狀是頭暈。頭暈是人及其周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦中的失真反應(yīng)，自身可感覺(jué)到旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等。本病發(fā)病率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此病在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈”范疇，致病原因是風(fēng)、火、痰、瘀、虛。本文通信作者李莉認(rèn)為眩暈的發(fā)生還與熱毒有關(guān)，多年來(lái)應(yīng)用化痰活血解毒湯治療PCI取得良好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)》中后循環(huán)缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中眩暈病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中痰瘀互結(jié)兼熱毒。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡40～80歲；符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；在本研究期間未參加其他研究；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40歲或＞80歲者；合并后循環(huán)缺血以外的原因引起的眩暈，如耳部疾患、腦炎、癲癇、低血壓、冠心病、糖尿病等；顱腦CT或MRI影像學(xué)資料顯示眩暈由炎癥、出血、占位、外傷、腫瘤等疾病引起的患者；有或合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能損害者；存在精神疾患者；依從性差，不配合臨床治療者；妊娠或哺乳期婦女。本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月在本院門(mén)診及李莉名中醫(yī)工作室就診的痰瘀互結(jié)兼熱毒型PCI的患者共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組各45例。對(duì)照組男性23例，女性22例；平均年齡（57.35±6.97）歲；其中合并高血壓病35例，糖尿病19例，高脂血癥35例。觀察組男性20例，女性25例；平均年齡（59.14±7.26）歲；其中合并高血壓33例，糖尿病16例，高脂血癥38例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病各基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均予常規(guī)對(duì)癥治療，如抗血小板聚集、控制血壓、調(diào)整血脂、控制血糖等，對(duì)照組加用鹽酸氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003），每次10 mg，睡前口服。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用化痰活血解毒湯，組方：法半夏10 g，膽南星10 g，石菖蒲9 g，陳皮9 g，桃仁 10 g，水蛭3 g，地龍 9 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 10 g，天麻10 g，黃芩9 g，黃連6 g，連翹15 g。水煎服，早晚2次服用，每次200 mL。療程為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）眩暈及伴隨癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[2]。2）觀察患者治療前后經(jīng)顱多普勒檢測(cè)結(jié)果，包括左椎動(dòng)脈（LVA）、右椎動(dòng)脈（RVA）、基底動(dòng)脈（BA）平均血液流速變化情況。3）兩組患者治療前后分別使用眩暈障礙調(diào)查表（DHI）及眩暈評(píng)估量表（DARS）測(cè)定，評(píng)估眩暈癥狀改善情況。4）測(cè)定兩組患者治療前后高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。5）監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者心、肝、腎功能，心電圖及3大常規(guī)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[2]。痊愈：頭暈及其他相關(guān)臨床表現(xiàn)完全消失。顯效：頭暈癥狀明顯減輕，正常生活及工作不受影響。有效：頭暈癥狀略有減輕，雖能堅(jiān)持工作，但正常的生活和工作均受影響。無(wú)效：頭暈癥狀無(wú)減輕或加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“率”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組總有效率為95.56%，對(duì)照組為82.22%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后LVA、RVA和BA平均血流速度比較 見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，治療后，兩組患者LVA、RVA和BA血流速度均較治療前有顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后TCD結(jié)果比較（cm/s，±s）

表2 兩組治療前后TCD結(jié)果比較（cm/s，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別 時(shí)間LVA RVA BA觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）治療前治療后治療前治療后24.36±5.13 35.96±6.75*△25.03±5.28 30.52±6.31*25.89±4.97 36.36±6.72*△26.24±5.16 31.73±6.28*28.53±5.79 37.61±7.24*△27.86±5.62 33.19±7.03*

2.3 兩組治療前后DHI及DARS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，治療前，兩組DHI、DARS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組DHI及DARS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后DHI及DARS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后DHI及DARS評(píng)分比較（分，±s）

組別 時(shí)間DHI DARS觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）治療前治療后治療前治療后55.01±7.96 24.95±4.72*△55.26±8.23 35.24±6.36*22.53±3.87 7.28±1.51*△23.02±3.69 12.25±2.13*

2.4 兩組治療前后血清hs-CRP及ET-1比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組患者血清hs-CRP及ET-1比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組血清hs-CRP及ET-1水平比較（±s）

表4 兩組血清hs-CRP及ET-1水平比較（±s）

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）3.82±0.89 1.81±0.74*△3.79±0.93 2.58±0.86*ET-1（ng/L）143.65±16.32 93.57±11.69*△142.19±15.98 109.54±13.93*

2.5 兩組心肝腎功能、心電圖、3大常規(guī)監(jiān)測(cè) 兩組治療前后各指標(biāo)均未見(jiàn)異常。

3 討 論

歷代醫(yī)家認(rèn)為眩暈的病理因素分為虛實(shí)兩端，虛證多為肝腎不足，氣血虧虛，腦神失養(yǎng)；實(shí)證多為風(fēng)、痰、火、瘀，上擾清竅。古代諸多醫(yī)家從痰瘀方面對(duì)眩暈進(jìn)行論述，張仲景認(rèn)為眩暈的主要致病因素為痰飲，“心下有支飲，其人苦冒?！?，并創(chuàng)立了苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、真武湯等治療眩暈的經(jīng)典方劑。朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！薄钊数S指出“瘀滯不行，皆能眩暈”。筆者在長(zhǎng)年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在痰瘀互結(jié)基礎(chǔ)上產(chǎn)生熱毒亦是眩暈發(fā)病的病理機(jī)制。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCI多發(fā)生于中老年人，往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病。該類(lèi)患者臟腑功能失調(diào)，氣血失衡，痰瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)積，導(dǎo)致毒邪產(chǎn)生，正所謂“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”[4]。《金匱要略心典》中提到“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，毒邪與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中血脂、炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)的釋放等病理變化過(guò)程有關(guān)[5]。痰濁、瘀血、毒邪內(nèi)阻脈道是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的主要病機(jī)[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是PCI的重要原因[7]，而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制包括脂質(zhì)物質(zhì)沉積、炎性反應(yīng)、血小板活化、內(nèi)膜損傷等。其中炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化病變中發(fā)揮重要作用[8]，炎性因子刺激hs-CRP的產(chǎn)生，hs-CRP又反過(guò)來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，同時(shí)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定[9]。hs-CRP作為炎性因子家族之一，可以作為評(píng)價(jià)療效和預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的有效指標(biāo)[10]。ET-1是內(nèi)皮素的亞型之一，具有強(qiáng)烈而持續(xù)的收縮血管的能力，能誘導(dǎo)血小板聚集和平滑肌細(xì)胞增殖，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程。因此，降低hs-CRP和ET-1水平，能有效阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，從而減少PCI的發(fā)生。

自擬化痰活血解毒湯中半夏、石菖蒲、膽南星、陳皮化痰，陳皮兼理氣之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲中含有的β-細(xì)辛醚能降低TC和LDL-C水平，降低ET，抑制凝血系統(tǒng)，降低動(dòng)脈硬化發(fā)生概率[11]。桃仁、水蛭、地龍活血化瘀，桃仁能降低TC和LDL-C，抑制AS斑塊的產(chǎn)生。水蛭、地龍能夠抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂，從而達(dá)到治療動(dòng)脈粥樣硬化樣疾病[12-13]的目的。茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕，茯苓、澤瀉具有降低血脂的作用[14-15]。天麻平肝息風(fēng)，為止暈之佳品，天麻水醇能明顯增加腦血流量[16]，具有改善微循環(huán)[17]、抑制血小板聚集作用[18]。黃芩、黃連、連翹清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究表明，三者均具有降脂作用。綜上所述，自擬化痰活血解毒湯中諸藥并用，能達(dá)到抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)，從而達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，進(jìn)而達(dá)到治療后循環(huán)缺血的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，自擬化痰活血解毒湯能提高后循環(huán)平均血液流速，增加腦灌注，改善頭暈癥狀。另外，自擬化痰活血解毒湯能降低血清hs-CRP及ET-1，可能有改善動(dòng)脈粥樣硬化，減少中風(fēng)樣事件發(fā)生的作用。