陳雪梅 余 勰 張貴方 何艷萍 周飛露 何雪旭 何 琪

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

膿毒癥具有高發(fā)病率、高致死致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)[1]。2016年2月美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）聯(lián)合發(fā)布最新膿毒癥定義Sepsis3.0[2]，新定義下的膿毒血癥更突出了臟器功能損傷及病情危重的特點(diǎn)。隨著膿毒血癥集束化治療方案的推行與發(fā)展，膿毒癥治療取得一定進(jìn)展，但仍有大量的臨床問(wèn)題亟待解決。本研究通過(guò)將膿毒癥患者按中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法辨證分型，并對(duì)各證型膿毒癥患者進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分，同時(shí)檢測(cè)患者血清炎性指標(biāo)水平，來(lái)評(píng)估Sepsis3.0定義下膿毒癥中醫(yī)證候分布的特點(diǎn)，分析衛(wèi)氣營(yíng)血辨證各證型與病情危重程度的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]參照2015年SCCM、ESICM提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于感染或可疑感染患者，SOFA≥2分可診斷膿毒癥；同時(shí)采用qSOFA評(píng)分，即收縮壓≤100 mmHg，呼吸頻率≥22次/min，意識(shí)改變，評(píng)分出現(xiàn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上陽(yáng)性時(shí)可診斷膿毒癥；Sepsis1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)以及SCCM制定的膿毒癥診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]《證候類(lèi)中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)。觀(guān)察組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Sepsis3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲。對(duì)照組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Sepsis1.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不符合Sepsis3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲。3）排除標(biāo)準(zhǔn)。不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；嚴(yán)重的精神疾病患者；惡性腫瘤，外科手術(shù)后，嚴(yán)重慢性心、腎功能不全及免疫缺陷者，急性腦血管病變患者。

1.2 臨床資料 收集2018年1月至2018年12月就診于重慶市中醫(yī)院急診、ICU的感染患者，將按Sepsis1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為膿毒癥的患者共154例納入研究，按是否符合Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，符合Sepsis3.0的患者納為觀(guān)察組，共128例，其中男性68例，女性60例，平均年齡（68.34±12.42）歲；符合Sepsis1.0但不符合Sepsis3.0的患者納入對(duì)照組，共26例，其中男性16例，女性10例，平均年齡（60.42±10.51）歲。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、舌苔、脈象、主證、次證，按中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分型。24 h內(nèi)抽取靜脈血分別測(cè)定血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板（PLT）、Lac水平、同時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ、SOFA評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，多組間兩兩多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（X25，X75）]表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。多個(gè)樣本率比較采用行×列χ2檢驗(yàn)，采用Bonferroni法進(jìn)行多組間兩兩多重比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候分布情況 見(jiàn)表1。兩組中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證證候分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從Sepsis1.0到3.0的定義變化，有差異的人群集中在衛(wèi)分證。

表1 兩組中醫(yī)證型分布情況比較（n）

2.2 Sepsis3.0診斷下觀(guān)察組各證型膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、ICU停留時(shí)間的比較 見(jiàn)表2。觀(guān)察組各證型間APACHEⅡ、SOFA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血分證與營(yíng)分證患者在ICU停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），或與血分證患者病情重，院內(nèi)死亡率高，故ICU停留時(shí)間短有關(guān)。

表2 觀(guān)察組各證型膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、ICU停留時(shí)間比較（±s）

表2 觀(guān)察組各證型膿毒癥患者APACHEⅡ、SOFA評(píng)分、ICU停留時(shí)間比較（±s）

與氣分證比較，?P＜0.05；與營(yíng)分證比較，△P＜0.05。下同

中醫(yī)證型氣分證營(yíng)分證血分證n 54 46 28 APACHEⅡ評(píng)分（分）14.01±0.30 25.59±0.46*29.32±1.26*△SOFA評(píng)分（分）3.96±0.11 6.48±0.14*12.11±0.52*△ICU停留時(shí)間（d）4.17±0.13 7.41±0.25*9.89±0.95*

2.3 觀(guān)察組不同證型膿毒癥患者炎性指標(biāo)、Plt、Lac比較 見(jiàn)表3。觀(guān)察組各證型PCT、CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血分證PCT、CRP水平高于氣分證、營(yíng)分證，營(yíng)分證與氣分證之間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各組間WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各證型Lac水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血分證Lac水平高于氣分證、營(yíng)分證，營(yíng)分證Lac水平高于氣分證組。各證型Plt水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血分證Plt水平低于氣分證、營(yíng)分證，營(yíng)分證與氣分證組Plt水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 觀(guān)察組各證型膿毒癥患者炎性指標(biāo)、Plt、Lac比較（±s）

表3 觀(guān)察組各證型膿毒癥患者炎性指標(biāo)、Plt、Lac比較（±s）

中醫(yī)證型氣分證營(yíng)分證血分證n 54 46 28 PCT（mg/L）56.25±2.49 52.48±0.14 58.77±4.89*△CRP（mg/L）171.74±8.00 175.87±10.24 189.70±12.13*△WBC（×109/L）13.14±4.52 16.83±4.24 12.36±6.12 Plt（×109/L）173.17±10.11 164.28±9.60 94.46±13.74*△Lac（mmol/L）5.38±1.13 7.54±1.87*9.98±1.56*△

2.4 觀(guān)察組各證型膿毒癥患者感染灶分布情況 見(jiàn)表4。膿毒癥患者有同時(shí)存在多個(gè)感染灶的情況，將所有感染灶不分主次納入分析，結(jié)果肺部感染占比最大，其次為泌尿道感染。

表4 觀(guān)察組各證型膿毒癥患者感染灶分布情況比較（n）

2.5 觀(guān)察組膿毒癥患者28 d死亡率比較 3組證型28 d死亡率分別為：氣分證0例，營(yíng)分證11例（23.91%），血分證12例（42.86%），各證型死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

Sepsis1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)主要認(rèn)為膿毒癥是因身體感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），Sepesis2.0提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，增加了血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)闡述以及組織灌注、器官功能障礙指標(biāo)等，由于過(guò)于復(fù)雜，在臨床應(yīng)用不如Sepsis1.0普及。但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)SIRS診斷缺乏精確性、特異性。故在2016年由SCCM、ESICM提出了Sepesis3.0，首次將SOFA納入診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，將膿毒癥定義為嚴(yán)重感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的致命性器官功能障礙，其評(píng)價(jià)的核心指標(biāo)從SIRS轉(zhuǎn)變?yōu)槠鞴俟δ苷系K，更適用于臨床診斷，可有效反映膿毒癥患者病理及生理過(guò)程，繼而達(dá)到早診斷、早治療的目的，對(duì)降低患者死亡率等具有重要意義。

中醫(yī)藥在熱病的診治中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，《溫?zé)嵴摗分刑岢龅男l(wèi)氣營(yíng)血理論奠定了溫病學(xué)辨證論治的理論基礎(chǔ)。葉天士按衛(wèi)氣營(yíng)血?jiǎng)澐譁夭〔∽冸A段，提出“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，既分清了衛(wèi)氣營(yíng)血的區(qū)別，又突出了衛(wèi)氣營(yíng)血的聯(lián)系[5]。本研究觀(guān)察到在Sepsis1.0和Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)下，患者在衛(wèi)氣營(yíng)血證型分布上存在明顯的差異。在Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)下，沒(méi)有觀(guān)察到衛(wèi)分證的患者，筆者認(rèn)為這是因?yàn)殡S著膿毒癥的定義由Sepsis1.0到Sepsis3.0的轉(zhuǎn)變，膿毒癥定義逐漸趨于臟器功能損傷，這與臨床相合。同時(shí)，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證將溫?zé)岵》譃樾l(wèi)分證候、氣分證候、營(yíng)分證候和血分證候4大類(lèi)，4類(lèi)證候標(biāo)志著溫?zé)岵⌒扒忠u人體后由表入里、由淺入深、由輕而重的4個(gè)層次。氣分證病情輕、病位淺，而病邪入營(yíng)入血時(shí)，病情危重，甚可發(fā)展為脫證、亡陰亡陽(yáng)，屬病情最重。

本研究觀(guān)察到膿毒癥患者在營(yíng)分證、氣分證占比較大，整體病情危重與Sepsis3.0的診斷內(nèi)涵相合。但我們觀(guān)察的樣本量有限，尚需要進(jìn)一步增加樣本量，以驗(yàn)證人群的普遍分布特點(diǎn)。本研究觀(guān)察到符合Sepsis1.0而未達(dá)Sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群，其衛(wèi)氣營(yíng)血辨證證型分布集中在衛(wèi)分證，筆者認(rèn)為感染的發(fā)生如同開(kāi)關(guān)的開(kāi)啟，宿主對(duì)于感染的反應(yīng)難以預(yù)測(cè)，臨床尤其急診科，無(wú)法對(duì)感染患者從免疫、營(yíng)養(yǎng)等多方位去檢測(cè)評(píng)估，對(duì)病情的評(píng)估可能存在延遲，如何提高感染患者病情評(píng)估與病情變化的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，是急診醫(yī)師的重要工作。中醫(yī)整體觀(guān)和對(duì)熱病病邪傳變規(guī)律的總結(jié)，使得中醫(yī)辨證應(yīng)用于急診病情評(píng)估具有一定可行性，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步探討。鑒于本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為對(duì)于感染患者，臨床辨證為衛(wèi)分證、氣分證者，有病情入營(yíng)入血加重的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)干預(yù)截?cái)啵璨∏閭髯內(nèi)肜锒鴲夯?。同時(shí)此階段是中醫(yī)藥治療熱病的重點(diǎn)，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥診治的特色優(yōu)勢(shì)[6]。

中醫(yī)將溫?zé)岵》中l(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分4種不同的病理階段，“衛(wèi)分證屬表，病位淺，氣分證是溫?zé)岵⌒坝杀砣肜?，?yáng)熱亢盛的里熱證候，營(yíng)分證為溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷營(yíng)陰的深重階段，病位多在心與心包，血分證是邪熱深入血分而引起耗血?jiǎng)友淖C候，是溫?zé)岵∽顬樯钪氐碾A段”[7]，闡述溫?zé)岵〔煌瑐髯冸A段、病變深淺、輕重層次。本研究發(fā)現(xiàn)，以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，膿毒癥患者不同證型在疾病危重評(píng)分方面存在明顯差異，依氣分證-營(yíng)分證-血分證，APACHEⅡ、SOFA評(píng)分逐漸升高，且患者死亡率血分證組高于氣分證、營(yíng)分證組。說(shuō)明運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血理論對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行辨證分型可以反映出膿毒癥不斷加重的病理生理過(guò)程[8-9]。根據(jù)APACHEⅡ水平與死亡率的關(guān)系，或可解釋血分證患者病情最重，死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。同時(shí)SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分匹配，具有同樣的評(píng)估預(yù)測(cè)效力[10]，或可通過(guò)大樣本的研究，制定SOFA評(píng)分與死亡風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換公式。而在生化檢測(cè)受限或無(wú)法及時(shí)達(dá)成的情況下，可通過(guò)中醫(yī)辨證來(lái)評(píng)估病情與預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者普遍存在高炎癥反應(yīng)，PCT水平在不同中醫(yī)證型中有明顯差異，血分證組PCT、CRP、Lac均高于其他兩組，隨著病情的程度越重，PCT水平有升高趨勢(shì)，雖不能完全決定結(jié)局[11]，但對(duì)預(yù)后仍具有一定的預(yù)測(cè)作用。乳酸對(duì)膿毒癥病情的預(yù)測(cè)作用，是隨病情的嚴(yán)重而逐漸升高[12-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，Plt水平在血分證組最低，氣分證組最高，膿毒癥可造成多系統(tǒng)功能障礙，多個(gè)研究表明[15-16]，Plt水平的變化，可預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。

對(duì)膿毒癥感染源的探討仍然是診斷及治療膿毒癥的重要環(huán)節(jié)，確定感染源對(duì)膿毒癥的早期診斷及治療方案的制定，均具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者中往往存在多個(gè)感染灶，其中呼吸道感染占比最大，腹腔感染、血源性感染、泌尿系感染其次。有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，泌尿道手術(shù)其并發(fā)尿源性膿毒癥概率約為4.5%～7.2%，且病死率高達(dá)20%～40%。泌尿系統(tǒng)存在腎臟血流豐富的解剖特點(diǎn)，感染易由下而上逆行，病菌極易入血，存在病情由輕轉(zhuǎn)重的高風(fēng)險(xiǎn)。泌尿系統(tǒng)感染，因其臨床表現(xiàn)不典型，容易被臨床漏診、誤診，對(duì)于急診感染患者，需注重感染的篩查，及時(shí)截?cái)嗖∏?，警惕此?lèi)患者重癥化。

本研究對(duì)膿毒癥衛(wèi)氣營(yíng)血辨證證型分布的研究，在一定程度上揭示了膿毒癥中醫(yī)證候規(guī)律，為中醫(yī)藥治療膿毒癥提供依據(jù)。但是作為一項(xiàng)回顧性研究，存在一定的局限性，尚需要進(jìn)一步增加樣本量，可通過(guò)多中心、大規(guī)模的前瞻性研究，以驗(yàn)證人群的普遍分布特點(diǎn)，來(lái)探尋中醫(yī)證候及其相關(guān)病機(jī)演變，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。