韋玉秀 韋樹(shù)旺 謝玲玲 黃洪斌 蘭婕燕 韋張旭

河池市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西河池市 547000

機(jī)械通氣是呼吸衰竭患者最為有效的治療手段，但容易引起一系列并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)維持患者呼吸道通暢、成功救治患者具有重要意義[1]。VAP是指患者在機(jī)械通氣4～72 h后發(fā)生的肺炎，為ICU患者最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，主要病原菌有假單胞桿菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。國(guó)外的VAP發(fā)生率為0～5.0%[2]，國(guó)內(nèi)為9.0%～70.0%[3]，出現(xiàn)這種差異的原因可能與不同國(guó)家或地區(qū)對(duì)VAP定義存在差異有關(guān)。目前臨床上尚缺乏診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)，因此一旦患者被認(rèn)為發(fā)生VAP，往往過(guò)度使用抗生素，容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥或引發(fā)其他不良反應(yīng)，造成患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響治療效果和患者預(yù)后[4]。VAP可導(dǎo)致患者呼吸機(jī)依賴，增加治療難度，增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源[5]。所以對(duì)機(jī)械通氣治療患者采取有效措施防治VAP具有非常重要的臨床意義。

1 VAP的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP通常是指原來(lái)沒(méi)有肺部感染的患者在接受機(jī)械通氣治療48 h后，因氣管切開(kāi)或插管等因素引起的肺部感染。由于該定義存在主觀性和不確定性，因此在實(shí)際診斷的過(guò)程中通?；谂R床和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合下列兩條以上即可做出臨床診斷[6-8]：(1)氣管插管時(shí)間≥48 h；(2)發(fā)熱(體溫>38.5℃)；(3)患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠等癥狀，肺部有濕性啰音；(4)醫(yī)學(xué)影像顯示肺部存在炎性浸潤(rùn)性病變；(5)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L 或>10×109/L；(6)呼吸道有膿性分泌物；(7)氣體交換異常。早發(fā)VAP在機(jī)械通氣4 d內(nèi)發(fā)生，由敏感病原菌引起；遲發(fā)VAP為機(jī)械通氣4 d后發(fā)生，常由多重耐藥菌引起[7]。

2 VAP的流行病學(xué)

VAP的發(fā)生率占醫(yī)院獲得性肺炎全部類型發(fā)生率的1/2，約有9%～27%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生VAP[9]。在機(jī)械通氣的最初5d內(nèi)VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，平均為2.3天；在機(jī)械通氣的第5～10天時(shí)VAP發(fā)生率下降至2%，之后逐漸下降至1%[10]。已經(jīng)明確的引起VAP發(fā)生的因素包括自身因素和外界因素。自身因素包括：(1)年齡因素，如老年或早產(chǎn)兒；(2)營(yíng)養(yǎng)因素，如營(yíng)養(yǎng)不良；(3)疾病因素，基礎(chǔ)疾病危險(xiǎn)程度；(4)體位因素，如平臥位引起的胃內(nèi)容物反流；(5)口腔因素，如牙菌斑增多或唾液量減少。外界因素包括：(1)氣管切開(kāi)和插管造成咽喉屏障破壞，患者吞咽活動(dòng)抑制，引起胃液反流至氣道，引起呼吸通路污染；(2)胃管置入降低賁門括約肌收縮能力，引起胃內(nèi)容物反流，引起呼吸道感染；(3)吸痰過(guò)程中產(chǎn)生的負(fù)壓引起呼吸道黏膜損傷，導(dǎo)致下呼吸道感染；(4)機(jī)械通氣時(shí)間因素；(5)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程[11]。

3 VAP的預(yù)防

對(duì)VAP采取行之有效的預(yù)防措施是降低患者病死率和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。VAP的預(yù)防措施包括非藥物和藥物兩方面。

3.1 非藥物性預(yù)防措施

3.1.1 無(wú)菌操作 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵。ICU病房要消毒滅菌，盡量減少人員流動(dòng)；呼吸機(jī)設(shè)備要由專人管理并定期進(jìn)行消毒。要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護(hù)人員在檢查和治療前后應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，穿戴清潔的隔離衣及手套，阻斷病菌轉(zhuǎn)移和定植途徑。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染患者，其腋下、手腕以及腹股溝等處均可能攜帶病菌，因此醫(yī)護(hù)人員接觸后需嚴(yán)格洗手，在處理患者呼吸道分泌物時(shí)使用手套[12]；對(duì)不同患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用含有酒精的消毒溶液清潔手部。規(guī)范手衛(wèi)生制度能夠有效降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格洗手、佩戴口罩和手套，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作是預(yù)防院內(nèi)交叉感染的有效措施[13-14]。

3.1.2 體位管理 機(jī)械通氣患者取仰臥位是造成VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的因素之一[15]；仰臥位較半臥位更易增加患者發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[16]；半臥位45°標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)際工作中難以保持，而約30°的斜臥位更易做到[17]。因此，對(duì)無(wú)禁忌證的患者，可盡量將其床頭抬高30°以上，特別是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中和之后的一段時(shí)間內(nèi)，可以盡量降低誤吸和VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

俯臥位通氣也是有效預(yù)防VAP發(fā)生的體位之一。對(duì)呼吸衰竭患者采取俯臥位通氣可顯著降低其VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且能夠有效改善患者氧合[19]。但俯臥位通氣在實(shí)際操作過(guò)程中存在一定的難度，因此臨床上對(duì)以預(yù)防VAP為目的而進(jìn)行的俯臥位通氣依然存在較大爭(zhēng)議。采用具有側(cè)向旋轉(zhuǎn)功能的病床對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性側(cè)向旋轉(zhuǎn)，可達(dá)到對(duì)患者胸部進(jìn)行物理治療的目的。Staudinger等[18]報(bào)道，連續(xù)性側(cè)向旋轉(zhuǎn)能夠在28 d內(nèi)使VAP的發(fā)生率從23%下降至11%，對(duì)患者病死率無(wú)顯著影響。但由于側(cè)向旋轉(zhuǎn)存在部分患者不能耐受的問(wèn)題，且用于治療的特殊病床費(fèi)用較高，因此未能在臨床上廣泛應(yīng)用。

3.1.3 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣為ICU中維持患者生命的基本措施之一，約有76%的ICU患者需要機(jī)械通氣支持，可能會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生[19]；約有5%～15%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)展為院內(nèi)感染[20]；患者機(jī)械通氣的時(shí)間與VAP的發(fā)生率呈正相關(guān)[21]。因此，對(duì)需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者，應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)創(chuàng)通氣，盡早拔管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)部分患者建議早期氣管切開(kāi)。Karlovió等[22]報(bào)道，對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)7 d的患者，早期氣管切開(kāi)的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。氣管切開(kāi)的患者其喉結(jié)是開(kāi)放松弛的，其上呼吸道內(nèi)的分泌物更易抽吸，更利于維持呼吸道通暢，且氣管切開(kāi)后細(xì)菌生物被膜不易形成，也更有利于撤機(jī)，縮短通氣時(shí)間，最終降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 氣管導(dǎo)管相關(guān)因素 氣管插管引起VAP的發(fā)生主要通過(guò)兩條途徑，一是誤吸含有致病微生物的分泌物，二是生物被膜形成[23]。銀具有廣譜抗菌的作用，能夠有效預(yù)防氣管導(dǎo)管中可能發(fā)生的細(xì)菌黏附和生物被膜形成，所以將銀導(dǎo)管應(yīng)用于氣管插管患者可減少VAP的發(fā)生。Kumar等[24]報(bào)道，使用含有銀涂料的導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用傳統(tǒng)導(dǎo)管的患者，氣管插管超過(guò)24 h的患者使用銀導(dǎo)管能夠使VAP的發(fā)生率降低35.9%，但銀導(dǎo)管的使用與VAP相關(guān)死亡率、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)以及ICU住院時(shí)間之間的關(guān)系目前尚不十分清楚。

在導(dǎo)管套囊方面，新型材料聚亞安酯較傳統(tǒng)的聚氯乙烯具有更薄、活動(dòng)度更大的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)⒅車鷼夤鼙诰鶆蚍忾]，從而減少分泌物經(jīng)由套囊周圍滲漏進(jìn)入肺部引發(fā)感染。Schweiger等[25]報(bào)道，采用超薄型聚亞安酯套囊可有效降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在導(dǎo)管形狀方面，圓柱形套囊在防止聲門下分泌物誤吸方面存在不足之處，而椎體形狀則能夠較好地彌補(bǔ)上述不足，能夠提高套囊與氣管黏膜層之間的封閉效果，可減少約90%的聲門下分泌物誤吸[26]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣管套囊壓力對(duì)于降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義，對(duì)機(jī)械通氣患者，氣管套囊壓力設(shè)定過(guò)高(>30 cmH2O)可引起黏膜受壓發(fā)生缺血性壞死，而壓力設(shè)定過(guò)低(<20 cmH2O)則可能造成病原菌吸入下呼吸道，引發(fā)VAP[27]。對(duì)套囊壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)(每4 h監(jiān)測(cè)1次)，使氣囊壓力維持在適當(dāng)?shù)乃?20～30 cmH2O)，可有效減少誤吸和氣管損傷的發(fā)生。

氣囊上滯留的病原菌移行是造成呼吸相關(guān)性氣管-支氣管感染以及VAP的重要因素之一?；颊呤褂脷夤軐?dǎo)管超過(guò)72 h容易引起聲門下定植菌誤吸，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，及時(shí)引流聲門下滯留物，可最大限度地減少套囊上方的分泌物，臨床上常對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)24 h的患者進(jìn)行套囊負(fù)壓吸引。聲門下滯留物引流能夠明顯降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)[28]；間斷或連續(xù)進(jìn)行氣管導(dǎo)管套囊滯留物清除具有降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用[29]。氣管吸痰前滴注生理鹽水也是降低VAP發(fā)生的有效手段，在氣管吸痰前滴注8 mL生理鹽水可將VAP的發(fā)生率降低54%，但是否對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響尚無(wú)定論[30]。Terragni等[31]報(bào)道，刷牙能有效降低VAP的發(fā)生率，但無(wú)證據(jù)表明清潔牙齒與機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、ICU住院時(shí)間和患者病死率之間存在相關(guān)性。

3.1.5 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 留置鼻胃管容易引起食管下括約肌松弛，引發(fā)胃食管反流，是造成VAP發(fā)生的重要因素之一[31]；胃食管反流的發(fā)生率與留置鼻管顯著相關(guān)[32]。因此，對(duì)容易發(fā)生VAP的患者，進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺配合取半臥位，同時(shí)嚴(yán)格控制胃殘余量，可有效降低患者胃食管反流的發(fā)生率，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間以及住ICU時(shí)間。

3.2 藥物性預(yù)防措施 研究發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)細(xì)菌定植與胃液的pH值顯著相關(guān)，當(dāng)胃液的pH>4.0時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌定植的發(fā)生率顯著升高。制酸藥物的使用能夠增加胃容量及胃食管反流以及誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。El-Kersh等[33]報(bào)道，接受制酸劑治療的患者其胃液pH值增高，胃內(nèi)定植菌明顯增多，但機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及病死率無(wú)明顯變化。因此，對(duì)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)程度較低的患者，可給予黏膜保護(hù)劑；而對(duì)有應(yīng)激性潰瘍先兆的患者，則應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑。

長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素與VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，預(yù)防性抗生素治療的療程不應(yīng)超過(guò)24 h；抗生素的交替應(yīng)用能夠在一定程度上減少耐藥細(xì)菌感染，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)患者免疫力是降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的途徑之一，危重患者機(jī)體抵抗力顯著降低，容易引發(fā)內(nèi)源性感染。對(duì)危重患者進(jìn)行一般營(yíng)養(yǎng)支持外，可靜脈注射免疫球蛋白來(lái)提高其被動(dòng)免疫的能力。楊琳琳等[34]報(bào)道，早期靜脈輸注大劑量免疫球蛋白可有效減少VAP的發(fā)生率，同時(shí)可在一定程度上遏制患者肺部感染的進(jìn)一步加劇。

胃腸補(bǔ)充益生菌能夠降低VAP的發(fā)生率，縮短患者住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間，但對(duì)患者的病死率無(wú)顯著影響[35]。益生菌為寄居在人類胃腸道以及體表等部位的微生物，對(duì)機(jī)體健康具有促進(jìn)作用，但對(duì)免疫力低下或患有胃腸疾病的患者使用益生菌則可能會(huì)增加其腸道轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 其他預(yù)防措施 輸血患者的免疫系統(tǒng)往往處于輸血相關(guān)性免疫抑制狀態(tài)，輸血可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)遲發(fā)性VAP的影響尤為明顯[35]。因此，機(jī)械通氣患者應(yīng)盡量避免不必要的輸血，以便降低VAP的發(fā)生率。適度鎮(zhèn)靜可降低VAP的發(fā)生率，但鎮(zhèn)靜過(guò)深或使用肌松劑則可能會(huì)引起患者吞咽反射以及咳嗽反射能力下降，造成誤吸，繼而引起VAP的發(fā)生。

4 小 結(jié)

VAP為ICU患者最為常見(jiàn)的院內(nèi)感染，會(huì)增加患者住ICU時(shí)間，增大醫(yī)療和護(hù)理成本，增加患者的病死率。我國(guó)的VAP發(fā)生率依然處于較高水平，與國(guó)際水平相比依然存在較大差距。目前，盡管預(yù)防VAP的措施多種多樣，但這些預(yù)防措施之間是否存在拮抗或協(xié)同作用還未可知，且部分防治VAP的措施尚存在爭(zhēng)議，因此還需進(jìn)一步加大VAP預(yù)防策略的研究深度和廣度。