張杰民 趙秀昌

1 崇左市中心血站，廣西崇左市 532200；2 崇左市疾病預(yù)防控制中心，廣西崇左市 532200

【提要】 瘧疾是由瘧原蟲引起的蟲媒傳染病，可通過蚊蟲叮咬傳播，也可通過輸血或受污染的注射器和針頭傳播，是世界上最常見和危害最嚴(yán)重的熱帶傳染病之一。如何避免瘧原蟲感染血液進入臨床，一直是采供血機構(gòu)需要解決的重要問題。為更好地防控輸血傳播瘧疾，本文就我國輸血傳播瘧疾的概況、防控策略研究進展綜述如下。

瘧疾是由瘧原蟲引起的蟲媒傳染病，可通過蚊蟲叮咬傳播，也可通過輸血或受污染的注射器和針頭傳播，是世界上最常見和危害最嚴(yán)重的熱帶傳染病之一[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，2016年全球約有2.16億人感染瘧疾，44.5萬人死于瘧疾[2]。隨著經(jīng)濟全球化、交通發(fā)展，非瘧區(qū)與瘧區(qū)人員流動日益頻繁，這給應(yīng)對瘧疾流行帶來了新的挑戰(zhàn)。一方面給久不接觸瘧原蟲、對瘧疾臨床特征生疏的醫(yī)療部門帶來困擾，常常造成漏檢和誤診；另一方面還會使已經(jīng)消除瘧原蟲的地區(qū)發(fā)生繼發(fā)傳染和出現(xiàn)再暴發(fā)流行的風(fēng)險[3-4]。這些挑戰(zhàn)也威脅著血庫血液供應(yīng)的安全，如何避免瘧原蟲感染血液進入臨床，一直是困擾采供血機構(gòu)久而未決的問題。為有效防控輸血傳播瘧疾，本文就我國輸血傳播瘧疾的概況、防控策略研究進展綜述如下。

1 我國輸血傳播瘧疾概況

1.1 歷史輸血傳播瘧疾情況 我國曾經(jīng)是瘧疾高發(fā)區(qū)，解放前約有3億人感染瘧疾，全國70%～80%的縣屬于瘧疾流行區(qū)。但由于臨床輸血數(shù)量有限，輸血傳播瘧疾的病例鮮有報道。解放后，隨著醫(yī)療技術(shù)的改善和臨床用血數(shù)量的增多，輸血傳播瘧疾的病例開始有所增加，但受檢測條件和流行病學(xué)調(diào)查工作的限制，各地報道的輸血感染瘧疾的案例極少，相關(guān)報道主要集中在二十世紀(jì)八九十年代瘧疾流行期間,感染的瘧原蟲主要為本地類型[5]。毛協(xié)仁等[6]報道，1982～1995年全國發(fā)現(xiàn)輸血性間日瘧372 例，散在分布全國 16個省(區(qū)、市)，其中以江蘇、四川、湖南和河南最多。常州市以1家醫(yī)院為監(jiān)測哨點，1986～1989年共發(fā)現(xiàn)輸血性瘧疾19例[7]。二十世紀(jì)80年代末至90年代初，河北、江蘇、河南和四川等地的一些單采血漿站，由于管理混亂，操作過程存在交叉污染，發(fā)生了獻血者瘧疾流行，同期也出現(xiàn)了受血者感染的情況。1998年10月我國《獻血法》實施，無償獻血工作全面推行，血液管理更加規(guī)范化，輸血傳播相關(guān)疾病得到了有效控制。

1.2 近期輸血傳播瘧疾現(xiàn)狀 隨著《2006—2015 年全國瘧疾防治規(guī)劃》和《中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年) 》的實施，我國各級政府開始加大對瘧疾防控工作的支持和投入，我國局部地區(qū)瘧疾疫情回升勢頭得到有效遏制。我國大陸瘧疾病例自2006年持續(xù)下降，2010年95%以上的縣(市、區(qū)) 瘧疾發(fā)病率已降至萬分之一以下[8]。隨著瘧疾本地病例的減少，本地感染引起輸血傳播的機會也大幅降低。2011年以后，我國輸入性瘧疾疫情呈逐步上升趨勢，境外輸入病例成為主要的感染來源[9]。隨著本地瘧疾病例的減少和消除，輸血傳播瘧疾感染來源也由本地傳播轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕蓢廨斎雮鞑ァＡ旨t等[10]報道，2013～2017年全國報告輸血傳播瘧疾9例，其中江蘇4例，廣東2例，浙江、上海和廣西各1例，獻血者均為輸入性感染病例。2017年報告的3例輸血感染瘧疾病例均為惡性瘧，其中江蘇2例供血者均為中國籍，感染地為赤道幾內(nèi)亞和尼日利亞；廣東1例病例的供血者為外國籍(南蘇丹)[11]。2018年，湖南1例輸血感染惡性瘧病例的感染來源為喀麥隆[12]?，F(xiàn)今，我國輸血相關(guān)性瘧疾已經(jīng)由當(dāng)初的內(nèi)源性轉(zhuǎn)化為外源性輸入感染，應(yīng)對有了新的難度和挑戰(zhàn)。目前我國各省報道的輸血性瘧疾疫情較輕，除了與我國瘧疾疫情得到有效控制有關(guān)外，也可能是與需要輸血的患者往往病史復(fù)雜、瘧疾臨床癥狀不易與其他疾病癥狀區(qū)分、難于追溯感染來源或確定感染來源后未上報等因素有關(guān)，因此實際輸血傳播瘧疾病例應(yīng)該多于報道的數(shù)據(jù)[10]。

1.3 廣西輸血傳播瘧疾現(xiàn)狀 廣西曾是我國南方4大瘧疾流行區(qū)之一，由輸血引起的瘧疾也時有發(fā)生。玉林市1997～1998年先后發(fā)現(xiàn)3例輸血性瘧疾病例[13]，給臨床輸血帶來了安全隱患。盡管2010年廣西全區(qū)首次未發(fā)現(xiàn)本地感染的瘧疾病例[14]，但與全國各省市一樣，同樣存在輸入性瘧疾病例有增無減的問題。2013年5月，上林縣在短時間內(nèi)有幾千人從非洲加納回國，使廣西輸入性瘧疾達到了1 251例，排名全國第一[15]；近幾年廣西的輸入性瘧疾病例數(shù)也排在全囯前列，廣西應(yīng)對輸入性輸血相關(guān)瘧疾面臨巨大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)[9,11]。2015年,北海市發(fā)現(xiàn)1例輸血傳播卵形瘧病例，獻血者2010～2014年曾在非洲幾內(nèi)亞工作，且在非洲期間曾有3次患瘧疾經(jīng)歷[16]。雖然近年廣西未有輸血傳播瘧疾病例報告，但由于瘧原蟲篩查未納入采供血機構(gòu)血液常規(guī)檢測項目，輸血引起的瘧疾傳播隱患仍不容忽視。因此，進一步提高采供血機構(gòu)技術(shù)人員的瘧疾知識培訓(xùn)和防范意識，不斷改進獻血者信息征詢、篩選方式方法，才能避免輸血傳播瘧疾的發(fā)生。

2 輸血相關(guān)性瘧疾防控策略

2.1 瘧疾及輸血相關(guān)性瘧疾政策 2006年我國啟動了《2006—2015年全國瘧疾防治規(guī)劃 》并提出了以下目標(biāo)，即到2010年底,除云南邊境地區(qū)和海南中南部山區(qū)的高傳播地區(qū)各縣(市、區(qū))外,全國其他流行縣(市、區(qū))70%均要基本消除瘧疾；2015年底,除“高傳播地區(qū)”外,全國其他流行縣(市、區(qū))均要基本消除瘧疾。2010年中國衛(wèi)生部等13個部門聯(lián)合印發(fā)《中國消除瘧疾行動計劃( 2010—2020年) 》，提出到 2020年要在中國范圍內(nèi)消除瘧疾[17]?，F(xiàn)階段，以病例和疫點為核心的“線索追蹤、清點拔源”消除瘧疾策略和“1-3-7”工作模式總體上得到了落實,這為我國消除瘧疾和輸血相關(guān)性瘧疾防控提供了政策支持。此外，對獻血者做了如下規(guī)定：“1年內(nèi)前往瘧疾流行病區(qū)或瘧疾病愈未滿3年者暫不能獻血”[18]。這為輸血相關(guān)性瘧疾防控提供了行業(yè)規(guī)范，實現(xiàn)了防止感染瘧原蟲獻血者血液進入采供血機構(gòu)的關(guān)口前移。

2.2 輸血相關(guān)性瘧疾的檢測與預(yù)防 隨著各地經(jīng)血傳播瘧疾事件的發(fā)生，各國根據(jù)自身情況制定了不同的防止輸血相關(guān)瘧疾的檢測策略，一些非流行國家對來自瘧疾流行地區(qū)的移民和旅行者，實施了選擇性檢測策略[19]。巴西指南[20]規(guī)定，在非流行區(qū)，獻血前20 d至12個月在流行地區(qū)逗留過的獻血者需要進行瘧原蟲試驗檢測；瑞士提出了針對熱帶病原體的算法[20]，對有風(fēng)險的獻血者進行強制性檢測，從而既保證了血液安全，又不增加采供血機構(gòu)的負(fù)擔(dān)，也不會造成獻血者的流失；加拿大則采用了標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查加PCR檢測這一更有針對性和經(jīng)濟性的檢測策略。針對輸入性瘧疾不時引發(fā)輸血相關(guān)性瘧疾的問題，我國很多專家建議將瘧原蟲列為采供血機構(gòu)常規(guī)必檢項目[21]。李順義等[22]提出，各級血液中心應(yīng)將瘧原蟲檢查列為常規(guī)必查項目，篩選可在血常規(guī)檢測過程中完成；篩檢出的可疑樣本采用厚、薄血膜法檢查瘧疾原蟲，并作為簡便、易行的確認(rèn)依據(jù)，有條件的單位還可選用PCR技術(shù)進行復(fù)查。楊立新等[23]根據(jù)紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲小核糖體RNA基因編碼，設(shè)計了3條用于獻血者血液中惡性瘧原蟲與間日瘧原蟲的篩查方法。王真瑜等[24]報道了對低密度瘧原蟲有較好檢測效果的改進巢式-多重RCR方法。2009年南方醫(yī)科大學(xué)開發(fā)了免疫層析檢測試劑盒及惡性瘧與間日瘧同步診斷試劑盒，可供血站用于獻血者常規(guī)瘧原蟲檢測。這些方法綜合考慮了可行性、便利性、經(jīng)濟性、效益性等多方面因素，解決了靈敏度、特異性、產(chǎn)品成本、基層普及等問題，為中國采供血機構(gòu)輸血相關(guān)性瘧疾的檢測提供了技術(shù)支撐，加強了對獻血者瘧原蟲的檢測這個雙保險關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控。

2.3 血液成分的處理 加強輸血相關(guān)性瘧疾防控，除了要對常規(guī)病原體(包括HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋體)進行篩查外，對新發(fā)(寨卡病毒、埃博拉病毒)和再發(fā)(登革熱病毒、黃熱病毒、HEV、瘧原蟲)傳染病病原體也要進行相關(guān)檢測，才能保證血液供應(yīng)的安全[25]。研究發(fā)現(xiàn)，含白細(xì)胞的正常人類血液在加入惡性瘧原蟲后，在4℃下儲存僅1 d，寄生蟲血癥就會顯著減少，儲存超過14 d，寄生蟲在體外就不再能復(fù)制。一般庫存血儲存短于6 d最危險，7～12 d較安全，12 d以上極少引起瘧疾，因此輸用庫存血可降低輸血引起瘧疾的風(fēng)險。輸血相關(guān)性瘧疾發(fā)病率的降低與去白過濾器的使用有關(guān)，輸用成分血或能減少感染輸血引起瘧疾的風(fēng)險。Allain等[26]報道，對感染瘧原蟲的全血采用紫外光加光敏劑病原體滅活技術(shù)進行滅活，可有效降低輸血傳播瘧疾的發(fā)生。

3 結(jié) 語

人類在輸血傳播瘧疾防控及輸血相關(guān)性瘧疾政策制定、輸血相關(guān)性瘧疾的檢測、血液成分處理等方面進行了比較深入的探討，并取得了很大的成效，但在防控輸血傳播瘧疾中依然面臨著獻血者征詢信息獲得、獻血者篩查方法的選擇、瘧原蟲檢測未納入血液常規(guī)檢測及受血者瘧疾感染診斷等眾多的問題和挑戰(zhàn)，仍需要通過多方面通力合作和聯(lián)合攻關(guān)，才能完成消除瘧疾這項長期而艱巨的任務(wù)。