丁金龍

河南省新鄉(xiāng)白鷺化纖集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

股骨粗隆間骨折是骨科臨床常見的一種髖部骨折，因其發(fā)生與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，因此在老年人群中較為常見。內(nèi)固定手術(shù)是目前首選的干預(yù)方式［1］?，F(xiàn)通過對(duì)60例行內(nèi)固定手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-10—2019-01間我院行內(nèi)固定手術(shù)的60例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)骨盆正側(cè)位、患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片及三維CT片等影像學(xué)檢查符合股骨粗隆間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。（2）均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性、陳舊性等骨折。（2）合并股骨頭壞死及其他部位骨折。（3）合并嚴(yán)重心、肺等臟器功能障礙。依據(jù)不同術(shù)式分為PFNA組和動(dòng)力髖螺釘組（DHS組），每組30例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法［2-5］入院后予以2組患者常規(guī)患肢脛骨結(jié)節(jié)骨或皮膚牽引，專科會(huì)診將患者高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病控制在手術(shù)耐受范圍內(nèi)。選擇腰-硬聯(lián)合或氣管插管全身麻醉，患者仰臥于牽引床上，先通過牽引閉合手法復(fù)位并經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意。PFNA組：經(jīng)患側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)上3 cm向遠(yuǎn)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)5～6 cm切口，逐層切開及分離至大粗隆頂點(diǎn)。C型臂X線機(jī)透視下經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)或偏前外側(cè)方將導(dǎo)針鉆入近端髓腔?？招你@擴(kuò)髓后選用適當(dāng)型號(hào)的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入。調(diào)整主釘深度和位置后連接螺旋刀片瞄準(zhǔn)器，由套筒打入股骨頸導(dǎo)針。測(cè)量導(dǎo)針深度后選取合適長(zhǎng)度的螺旋刀片打入，經(jīng)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端鎖釘。透視骨折端對(duì)位對(duì)線均良好后放置主釘尾帽。DHS組：經(jīng)大轉(zhuǎn)子為中心沿髖外側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約10 cm切口，逐層切開并顯露大轉(zhuǎn)子及股骨干，清理骨折端，調(diào)整、復(fù)位骨折。股骨頭頂部沿股骨頸插入導(dǎo)釘并經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)透視位確認(rèn)導(dǎo)釘位置及深度滿意后擴(kuò)孔、攻絲。沿導(dǎo)針打入合適長(zhǎng)度的頭釘，置入DHS鎖定鋼板。C型臂X線機(jī)透視確定位置正確后鎖定皮質(zhì)骨鎖定螺釘。2組均予以沖洗術(shù)區(qū)并徹底止血后置管引流，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中出血量、手術(shù)及術(shù)后下地負(fù)重和骨折愈合時(shí)間等。（2）隨訪期間并發(fā)癥情況。（3）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］。分值范圍0～100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) PFNA組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量短（少）于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后均獲得隨訪10～12個(gè)月，其間PFNA組術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 DHS組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、下肢深靜脈血栓形成1例、主釘切割脫出1例、髖內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。PFNA組術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成1例、髖內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。2組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪依據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：DHS組優(yōu)14例、良10例、可6例，優(yōu)良率為80.00%。PFNA組優(yōu)17例、良12例、可1例，優(yōu)良率為96.67%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多數(shù)為老年患者，合并基礎(chǔ)病變多，雖然骨折端血運(yùn)豐富，對(duì)骨折早期愈合具有積極作用，但保守治療患者臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)位及固定效果差且預(yù)后病死率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療。因此，對(duì)該類骨折患者臨床多主張?jiān)诖_保生命安全和保障骨折愈合等基礎(chǔ)上，以手術(shù)治療為主，以達(dá)到有效復(fù)位、固定和減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短骨折愈合時(shí)間，并最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量等目的［7］。DHS屬于髓外固定常用術(shù)式之一，其通過滑動(dòng)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)骨折端進(jìn)行控制加壓，達(dá)到早期牢固固定等效果；同時(shí)固定后可承受大部分應(yīng)力，股骨頸干角恢復(fù)良好，使骨折端受壓，促進(jìn)骨折早期愈合。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，且DHS在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)固定，具有力臂長(zhǎng)和彎距大等特點(diǎn)，如果內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有骨缺損，則易發(fā)生應(yīng)力集中現(xiàn)象，增加內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；且抗旋轉(zhuǎn)能力差，增加髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生而提高固定失敗率。PFNA屬于髓內(nèi)固定手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織環(huán)境干擾少，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，骨折愈合快等；同時(shí)其在中心型固定、力臂短等生物力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)顯著，與髓外固定比較其承受的應(yīng)力更大。此外，術(shù)中螺旋刀片打入后能夠?qū)χ車少|(zhì)骨實(shí)施有效壓縮，有助于改善松質(zhì)骨的疏松特點(diǎn)而提高其穩(wěn)定性；加之螺旋刀片鎖定后抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，能減少骨折的旋轉(zhuǎn)和塌陷等，可有效促進(jìn)骨折愈合和早期功能鍛煉等，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折［8］。但臨床應(yīng)注意：（1）PFNA固定失效的原因與髓內(nèi)釘位置及型號(hào)密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)正確測(cè)量股骨髓腔，選擇合適型號(hào)的髓內(nèi)釘。避免主釘過細(xì)或過粗導(dǎo)致再次骨折或插入困難或失敗。（2）術(shù)后長(zhǎng)期、規(guī)范實(shí)施抗骨質(zhì)疏松藥物治療，對(duì)預(yù)防再骨折及改善預(yù)后具有重要意義。（3）對(duì)于部分高齡（＞75歲）及伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的患者應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)在術(shù)后康復(fù)功能鍛煉、降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等亦有一定優(yōu)勢(shì)，臨床可結(jié)合患者骨折、自身合并基礎(chǔ)疾病，以及對(duì)生活質(zhì)量的預(yù)期訴求等情況進(jìn)行全面評(píng)估，從而不斷提高選擇治療方式的科學(xué)性［8-9］。