苗海燕 郭鑫源

1）水利部黃河中心醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000 2）河南張仲景大藥房 鄭州 450000

隨著我國社會老齡人口的增多，老年急性闌尾炎的發(fā)病率也隨之升高；由于老年人并存多種內(nèi)科疾病，加之老年闌尾的特殊解剖結(jié)構(gòu)，闌尾穿孔率較高且不易局限，病死率約為年輕人的8倍，故一旦確診，應(yīng)及早實(shí)施闌尾切除術(shù)。在無禁忌證的情況下，應(yīng)首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA）［1-2］。但有限的臟器儲備功能使老年人群脆弱的機(jī)體平衡極易被手術(shù)和麻醉打破。因此，選擇最佳的麻醉方式、用藥和管理，對保證手術(shù)的安全和患者早期、快速康復(fù)至關(guān)重要［3］。本研究擬評價丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼不同全麻維持方式用于LA老年患者的效果，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取2017-12—2019-11間水利部黃河中心醫(yī)院全麻下行LA的98例老年急性闌尾炎患者。符合第9版《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。年齡60～83歲，ASAⅠ～Ⅲ級，BMI 18～24 kg/m2。排除嚴(yán)重心腦血管疾病、手術(shù)禁忌證、麻醉藥物不耐受、腹部手術(shù)史，以及近3個月服用安定類藥物或阿片類藥物的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（各49例）：丙泊酚+瑞芬太尼靜脈麻醉組（對照組）和丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注麻醉組（觀察組）。

1.2 方法 2組術(shù)前禁食禁水2～4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射長托寧0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數(shù)。開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)成功后，直視下行氣管插管，接通德國Drager公司生產(chǎn)Fabius麻醉機(jī)，潮氣量為6 mL/min，呼吸頻率為12次/min。對照組：采取丙泊酚（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542）+瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422）靜脈麻醉。丙泊酚起始劑量為0.5 mg/kg，維持劑量為0.5 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼起始劑量為0.05μg/kg，維持劑量為0.05μg·kg-1·h-1。根據(jù)患者血流動力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼、丙泊酚用量。觀察組采取丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注麻醉：選用德國Drager公司Zeus麻醉工作站，靶控輸注模型為minto。首先輸注瑞芬太尼，靶濃度為1.0 ng/mL；2 min后，輸注丙泊酚，靶濃度為1.0μg/mL。2組均于手術(shù)結(jié)束后停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）依據(jù)Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)［5］評估術(shù)后2 h、6 h、24 h的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）。1分：躁動、焦慮。2分：合作、安靜、有定向力。3分：只對指令做出反應(yīng)。4分：入睡，對刺激反應(yīng)敏感。5分：入睡，對刺激反應(yīng)緩慢。6分：入睡，無法喚醒。5～6分為鎮(zhèn)靜過度，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。（2）拔管時間、定向力恢復(fù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間，以及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Ramsay評分 術(shù)后2 h、6 h、24 h觀察組Ramsay評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 麻醉恢復(fù)情況 觀察組拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者的一般資料比較

表2 2組Ramsay評分比較（±s，分）

表2 2組Ramsay評分比較（±s，分）

表3 2組麻醉恢復(fù)情況比較（±s，min）

表3 2組麻醉恢復(fù)情況比較（±s，min）

2.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)2例（4.08%），其中1例躁動、1例惡心。對照組4例（8.16%），其中2例躁動、1例惡心、1例心動過緩。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.178，P=0.674）。

3 討論

老年人腹肌薄弱、感覺遲鈍、癥狀和腹膜刺激征不典型，“臨床與病理不符合”，加之闌尾動脈硬化、壁薄腔細(xì)、淋巴濾泡消失，以及大網(wǎng)膜萎縮等，故容易延誤診治及導(dǎo)致闌尾缺血壞死和穿孔，而且穿孔不易局限。又由于老年人多并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，故病情更趨復(fù)雜。因此一旦確診應(yīng)及時手術(shù)，LA為首選術(shù)式［6-7］。

老年人的臟器儲備功能均受機(jī)體老齡化的影響，如心臟的代償功能或反射遲鈍、肺功能的衰退、肝臟血流量的減少、免疫調(diào)控和監(jiān)測能力的不足，以及腦儲備下降等，均極大增加了圍術(shù)期風(fēng)險，也對麻醉科醫(yī)生提出了常態(tài)化的挑戰(zhàn)，對麻醉方式、用藥和管理亦提出了更高的要求。如應(yīng)選擇起效快、短效、對生理影響小的藥物；對術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動影響較小的喉罩或氣管插管麻醉。還應(yīng)關(guān)注給藥的順序、時間，以及手術(shù)結(jié)束前需要依據(jù)藥物代謝快慢決定停藥次序等，以保證手術(shù)結(jié)束后患者平穩(wěn)蘇醒和迅速恢復(fù)［8-9］。

丙泊酚為臨床常用麻醉藥物，具有起效快、麻醉蘇醒迅速、對機(jī)體重要臟器功能影響較小等優(yōu)勢；瑞芬太尼屬于新一代阿片類受體激動劑，具有呼吸抑制輕、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。兩者聯(lián)合用藥不僅能強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能抑制術(shù)中不良應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)。尹秀榮［10］將丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)患者，具有鎮(zhèn)靜效果好、麻醉恢復(fù)快等特點(diǎn)。其機(jī)制為：靶控輸注可根據(jù)患者對藥物反應(yīng)調(diào)整濃度，防止血藥濃度大幅度變化所致血流動力學(xué)波動，提高麻醉安全性；可精準(zhǔn)調(diào)控機(jī)體麻醉藥物濃度，減少麻醉藥物使用劑量，加快患者蘇醒，縮短拔管時間。

本研究結(jié)果顯示，采取丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉的觀察組患者術(shù)后2 h、6 h、24 h Ramsay評分，定向力恢復(fù)時間，自主呼吸恢復(fù)時間，拔管時間等指標(biāo)，均優(yōu)于采取丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉的對照組患者。與夏鯤［11］的研究結(jié)果相似。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注麻醉應(yīng)用于老年急性闌尾炎患者的LA，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果好、麻醉恢復(fù)快，是可行的麻醉方式和用藥方案。