張永博

河南宏力醫(yī)院甲乳外科 新鄉(xiāng) 453000

甲狀腺良性腫瘤中最常見的疾病是甲狀腺腺瘤，多見于40歲以下的女性。與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上較難鑒別。由于這兩種疾病均有引起甲亢和惡變的可能，故應(yīng)早期行包括腺瘤（或結(jié)節(jié)）的腺葉切除或腺葉部分切除（病灶較?。?。但切除標(biāo)本需行冰凍切片檢查，以判定有無惡變［1］。開放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，技術(shù)成熟、效果良好，主要不足是切口愈合后頸部瘢痕明顯，不符合女性患者的美觀要求。腔鏡甲狀腺手術(shù)因具有瘢痕隱蔽、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于甲狀腺疾病的治療［2］。本研究收集2017-03—2019-06間在我院接受擇期手術(shù)的67例甲狀腺良性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 67例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合相關(guān)文獻(xiàn)［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)術(shù)中（后）病理學(xué)檢查證實(shí)。（2）單側(cè)單發(fā)病變。（3）年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變及血液、免疫等系統(tǒng)疾病者。（2）腫瘤直徑＞5 cm。（3）對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性差。（4）既往有頸部手術(shù)史者，及隨訪資料不全者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為開放甲狀腺手術(shù)組（開放組，32例）和腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)組（腔鏡組，35例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。患者均簽署治療知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法 腔鏡組：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，頭部適度后仰。胸骨上緣正中約2 cm處做1.5～2.0 cm弧形切口，切開皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣?？v形切開頸白線，在甲狀腺兩層被膜間分離患側(cè)甲狀腺腺葉。專用拉鉤建立手術(shù)操作空間，在30°視角5 mm腔鏡輔助下，根據(jù)腫瘤大小，應(yīng)用超聲刀行包括腫瘤的腺葉切除或腺葉部分切除（小腫瘤腺葉部分切除后，縫合甲狀腺創(chuàng)面），常規(guī)放置引流管，逐層關(guān)閉切口。開放組：氣管插管全麻，患者平臥，經(jīng)胸骨切跡上2 cm的6～8 cm弧形切口完成包括腫瘤的腺葉切除或部分切除術(shù)。2組患者術(shù)中均行快速冰凍病理切片檢查，術(shù)后常規(guī)抗生素控制感染［3-5］。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）以視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）［6］評(píng)估患者術(shù)后24 h的疼痛程度。（3）并發(fā)癥（切口感染、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥）。（4）出院時(shí)發(fā)放患者對(duì)手術(shù)切口美容效果滿意度調(diào)查表，設(shè)置滿意、基本滿意、一般和不滿意四個(gè)選項(xiàng)。總滿意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。（5）隨訪1年期間的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和并發(fā)癥發(fā)生率少于開放組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

注：與開放組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）開放組 32 72.23±8.41 46.46±7.27 75.42±9.22 3.62±0.42腔鏡組 35 97.21±13.22* 30.12±4.16* 43.64±6.27* 2.98±0.27*

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率、患者對(duì)手術(shù)切口美容滿意度及隨訪情況 腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。腔鏡組患者對(duì)切口美容效果滿意19例，基本滿意15例，一般1例?？倽M意率為97.14%。開放組患者對(duì)切口美容效果滿意11例，基本滿意15例，一般5例，不滿意1例?？倽M意率為78.13%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪12個(gè)月期間2組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表3 2組并發(fā)癥比較

3 討論

傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤，操作難度相對(duì)小，治療效果肯定。但手術(shù)切口大，切口愈合后頸部瘢痕較為明顯，不符合部分女性患者的美觀要求，臨床應(yīng)用有較大的局限性。全腔鏡甲狀腺手術(shù)是在患者的胸骨切跡、鎖骨下、乳暈等位置做小的切口，置入腔鏡實(shí)施手術(shù)。與開放手術(shù)相比，可避免在患者頸部留下瘢痕，并通過內(nèi)鏡放大顯像技術(shù)，便于術(shù)者精準(zhǔn)施術(shù)，從而減少了喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損等風(fēng)險(xiǎn)。但其手術(shù)路徑較長(zhǎng)，需要大范圍分離組織，增加創(chuàng)傷程度，不利于術(shù)后順利恢復(fù)；加之操作空間有限，對(duì)操作者使用超聲刀和腔鏡的技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，治療費(fèi)用多，臨床應(yīng)用亦有其局限性。腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)有：（1）與開放甲狀腺手術(shù)的入路一致，無須通過CO2氣壓形成手術(shù)空間，以及可通過改變拉鉤位置來獲取充足的手術(shù)操作空間，因而能夠良好暴露甲狀腺及病變部位，避免在頸闊肌深面廣泛游離皮瓣，可最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷。（2）切口更小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短［7］。（3）切口愈合后頸部瘢痕不明顯，符合女性患者的美觀要求。本研究結(jié)果顯示，腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和并發(fā)癥發(fā)生率少于開放組，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于開放組，患者對(duì)切口美容效果滿意率高于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且隨訪期間無明顯增加復(fù)發(fā)率，應(yīng)用效果肯定。實(shí)施中應(yīng)注意：（1）甲狀腺毗鄰食管、氣管、喉返神經(jīng)及頸部大血管。雖然腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤較全腔鏡手術(shù)操作難度較低，但與開放手術(shù)比較，其操作難度仍有所增加，且治療費(fèi)用較高。故需術(shù)者不斷提高腔鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并結(jié)合患者病情及經(jīng)濟(jì)條件等合理選擇手術(shù)方式［8］。