李銀武

河南南陽市中醫(yī)院骨科 南陽 473000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是骨質(zhì)疏松癥常見的一種并發(fā)癥，常引起胸腰部疼痛和功能障礙等。隨著社會老齡化進(jìn)程的加快，OVCF的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）因創(chuàng)傷小、效果好，已成為治療OVCF的主要術(shù)式之一?，F(xiàn)通過對80例行PKP治療的OVCF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以分析不同入路PKP治療在老年OVCF臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查均符合OVCF診斷及骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）持續(xù)性胸腰背部疼痛、酸、脹，伴胸腰背部活動顯著受限，經(jīng)休息可有所緩解。（3）椎體后壁完整無骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦等重要臟器及內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾病；（2）椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤；（3）病理性骨折；（4）隨訪脫落者。根據(jù)手術(shù)入路不同分為單側(cè)組（42例，51個(gè)椎體）和雙側(cè)組（38例，45個(gè)椎體）.2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法 患者取俯臥位、腰背部過伸位，C型臂X線機(jī)透視定位和標(biāo)記傷椎椎弓根體表投影。消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻。采用經(jīng)椎弓根外側(cè)或經(jīng)椎弓根入路，透視下調(diào)整穿刺針尖錐入針點(diǎn)及進(jìn)針角度，穿刺到達(dá)患椎體后緣前方1/3處。然后利用導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠艿冉⒐ぷ魍ǖ?。單?cè)組：采用單側(cè)穿刺，雙側(cè)組采用雙側(cè)穿刺。依次擴(kuò)孔并置入可擴(kuò)張球囊導(dǎo)入椎體并位于患椎前1/3處。復(fù)位骨折確定椎體高度恢復(fù)肯定后取出球囊，透視下經(jīng)工作通道將拉絲期骨水泥緩慢注入，填充滿意時(shí)（以骨水泥密實(shí)分布均勻且越過椎體中線為標(biāo)準(zhǔn)）停止注射［3-4］。注射期間如出現(xiàn)骨水泥擴(kuò)散至椎體外或滲漏至椎體后緣時(shí)，應(yīng)立刻停止灌注。密切觀察肢體節(jié)段感覺、運(yùn)動等變化情況，記錄骨水泥注入量。待骨水泥完全硬化、旋轉(zhuǎn)夯實(shí)后將工作套管拔除［5］。返回病房囑患者平臥6～12 h，術(shù)后繼續(xù)服用鈣劑、骨化三醇、阿侖膦酸鈉等抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。術(shù)后第1天戴腰圍坐位，第2～3天可佩戴腰圍適當(dāng)下地活動。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨水泥注入量及透視次數(shù)。（2）采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）標(biāo)準(zhǔn)記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月時(shí)疼痛和腰椎功能改善情況。以術(shù)中X線片和術(shù)后CT等影像學(xué)檢查為準(zhǔn)，測量相同時(shí)間段傷椎椎體前緣高度及Cobb角。（3）統(tǒng)計(jì)治療及隨訪期間鄰近椎體再骨折、骨水泥滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo) 單側(cè)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥注入量和透視次數(shù)均短于或少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評分和傷椎前緣高度、椎體后凸Cobb角 2組患者術(shù)后均獲隨訪6～10個(gè)月。術(shù)前2組患者VAS和ODI評分及傷椎前緣高度、椎體后凸Cobb角等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后1周及6個(gè)月時(shí)的上述指標(biāo)等較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評分和傷椎前緣高度等改善及恢復(fù)情況

2.3 并發(fā)癥情況 住院及隨訪期間單側(cè)組發(fā)生骨水泥滲漏2例（4.76%），鄰近椎體再骨折2例（4.76%）。雙側(cè)組發(fā)生骨水泥滲漏3例（7.89%），鄰近椎體再骨折1例（2.63%）。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者均無肺栓塞等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

雙側(cè)入路穿刺PKP能夠使骨水泥在傷椎體內(nèi)分布均勻，避免術(shù)后發(fā)生傷椎兩側(cè)不對稱，從而有效恢復(fù)傷椎高度、強(qiáng)度和穩(wěn)定，患者疼痛等癥狀得到顯著和及時(shí)緩解。但存在手術(shù)及放射暴露時(shí)間久等缺陷。單側(cè)PKP能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間，從而降低因手術(shù)時(shí)間過長而導(dǎo)致對手術(shù)耐受力差的老年患者的心肺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。由于減少術(shù)中透視次數(shù)，能夠減少術(shù)中患者及術(shù)者受到的輻射量，手術(shù)安全性更高。本次研究結(jié)果顯示：2組患者術(shù)后的VAS及ODI評分、椎體高度，以及后凸Cobb角等較術(shù)前均顯著改善，且骨水泥滲漏率等發(fā)生率較低，效果肯定。但單側(cè)組操作時(shí)間、骨水泥注入量及術(shù)中透視次數(shù)均短（少）于雙側(cè)組，相對創(chuàng)傷更小。但需注意的是：單側(cè)穿刺有增加椎體內(nèi)骨水泥分布不均勻風(fēng)險(xiǎn)的可能，導(dǎo)致椎體單側(cè)承重，出現(xiàn)脊柱向?qū)?cè)屈曲等現(xiàn)象。同時(shí)單側(cè)穿刺因需將尖錐盡量穿刺到椎體中線，甚至稍過中線，橫向角的要求更大，所以在椎弓根內(nèi)的通道更窄，對穿刺入針點(diǎn)及進(jìn)針角度的要求更高，難度相對較大，可能會因此增加操作時(shí)間，如果穿刺角度不理想，則會影響骨水泥的擴(kuò)散分布，造成椎體非手術(shù)一側(cè)的側(cè)方壓縮、塌陷等風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。因此臨床對術(shù)者操作技術(shù)水平要求更高?？山Y(jié)合患者病情及術(shù)者自身技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)等，合理選用治療方式。若僅單個(gè)椎體骨折或者骨折椎體均勻塌陷，宜選擇雙側(cè)入路進(jìn)針；如骨折局限在椎體一側(cè)，或一側(cè)椎弓根及椎體后壁不完整，以及對于多節(jié)段骨折等患者，在熟練掌握PKP技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)優(yōu)先選用單側(cè)入路PKP［8］。同時(shí)考慮老年患者自動調(diào)整體位的配合度不如年輕患者等影響，無論應(yīng)用何種入路術(shù)式，在穿刺過程中均應(yīng)緩慢進(jìn)針，密切與患者溝通，詢問其有無腰痛和下肢痛。如果腰痛較重者應(yīng)及時(shí)停止穿刺并給予適量局部麻醉，以有效提高穿刺的安全性。此外，高齡、骨質(zhì)疏松及多椎體骨折是引起非手術(shù)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期間應(yīng)積極做好防治骨質(zhì)疏松的健康宣教，強(qiáng)調(diào)長期抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范性及生活和運(yùn)動防護(hù)等干預(yù)的重要意義，有助于降低椎體再骨折和鄰近椎體骨折等風(fēng)險(xiǎn)［9］。