高軍勝 董暉 張沖 凡志偉 張陸

鄭州人民醫(yī)院骨科 鄭州450000

單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎脊柱骨折是脊柱外科常見(jiàn)的骨折，椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是有效的治療手段，有傳統(tǒng)開(kāi)放后正中入路和經(jīng)多裂肌間隙椎弓根入路兩種方式［1-2］。有研究指出傳統(tǒng)開(kāi)放后正中入路需廣泛軟剝離組織，故手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后腰背疼痛癥狀緩解較慢［3］。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)多裂肌間隙入路因較傳統(tǒng)的后正中入路對(duì)椎旁肌的剝離損傷小、臨床效果滿意，更符合微創(chuàng)外科的理念［4-6］。本研究通過(guò)對(duì)60例行椎弓根內(nèi)固定的單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，以比較經(jīng)多裂肌間隙入路和后正中入路的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016-01—2020-01間于我科行椎弓根內(nèi)固定治療的60例單節(jié)段無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮骨壓縮性骨折，無(wú)神經(jīng)受損癥狀。（2）均為單節(jié)段胸腰椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腰椎骨折脫位，有神經(jīng)癥狀。（2）骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、陳舊性骨折，以及脊柱腫瘤、椎間隙感染、脊柱結(jié)核等導(dǎo)致的病理骨折。（3）有明確手術(shù)禁忌證。依據(jù)不同手術(shù)入路分為2組，觀察組經(jīng)多裂肌間隙入路（32例），對(duì)照組經(jīng)后正中入路（28例）。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組：全身麻醉，患者取俯臥位。C型臂X線機(jī)透視定位骨折節(jié)段。做腰椎后正中縱切口，沿棘突兩側(cè)旁開(kāi)3 cm分離皮下、腰背肌筋膜層，顯露椎旁肌群。沿最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙鈍性分離，暴露進(jìn)針點(diǎn)。經(jīng)椎弓根置入6枚螺釘，安放連接棒。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及傷椎高度恢復(fù)滿意，固定螺釘。對(duì)照組：全身麻醉，患者取俯臥位，經(jīng)后正中縱切口，逐層切開(kāi)顯露腰背筋膜。沿棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露傷椎及上下椎體雙側(cè)關(guān)節(jié)突，經(jīng)椎弓根置入6枚螺釘，安放連接棒。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎高度及內(nèi)固定位置滿意后擰緊螺帽固定。2組均放置引流管，并于術(shù)后24～48 h拔除。常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，2～7 d后佩戴腰背支具下床活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，12周后去除支具。定期行影像學(xué)復(fù)查，了解骨折椎體情況、內(nèi)固定情況和患者恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) （1）手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。（2）術(shù)前，術(shù)后第1天、1周、3個(gè)月和6個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［7］。（3）測(cè)量術(shù)前，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月矢狀面后凸cobb角（側(cè)位X線片分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角為矢狀面后凸Cobb角）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度等指標(biāo) 患者均隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查X線及CT均顯示內(nèi)固定位置良好，病椎復(fù)位滿意，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染、切口愈合不良、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。見(jiàn)圖1、2。2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 觀察組a.、b：術(shù)前正側(cè)位X線回示胸12椎體壓縮骨折cd：術(shù)后正側(cè)位X線e：術(shù)中情況

圖2 對(duì)照組A.B：術(shù)前正側(cè)位X線片顯示腰1椎體壓縮骨折，C.D：術(shù)后正側(cè)位X線E：術(shù)中情況

表2 2組患者的手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者的手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）32 80±1.5 11±1.3 70.5±2.4 60.2±3.5對(duì)照組 28 85±1.9 12±1.1 105.7±2.5 98.7±1.6 t值觀察組0.155 0.912 35.528 36.675 P值0.250 0.354 0.000 0.000

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分及Cobb角 觀察組術(shù)后第1天、1周、3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月矢狀面后凸Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分及Cobb角比較（±s）

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分及Cobb角比較（±s）

3 討論

胸腰椎脊柱壓縮骨折是脊柱外科的常見(jiàn)骨折，治療目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是臨床常采用的治療手段，傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)作為一種經(jīng)典的術(shù)式取得了較好的治療效果［8］。但隨著大量臨床隨訪研究和基礎(chǔ)研究的開(kāi)展，其弊端也越來(lái)越凸顯。主要有［9］：（1）因術(shù)中需對(duì)椎旁肌肉大范圍的剝離和牽拉，可引起局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，導(dǎo)致術(shù)后腰背部持續(xù)性慢性疼痛、僵硬，是引起并發(fā)癥發(fā)生率高的原因之一。（2）術(shù)中對(duì)肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊的破壞，可損害脊柱后柱穩(wěn)定系統(tǒng)。

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、微創(chuàng)概念的深入，以及快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，如何減少對(duì)椎旁肌及周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊的破壞成為廣大脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。Wiltse［10］采用經(jīng)多裂肌間隙內(nèi)固定手術(shù)入路，通過(guò)多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌之間的自然間隙到達(dá)手術(shù)區(qū)域，未破壞腰椎棘突韌帶復(fù)合體的完整性，減少了對(duì)兩側(cè)椎旁肌血供及其支配神經(jīng)的損傷。與傳統(tǒng)后正中入路比較，手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，有利于加速患者康復(fù)［11-12］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13］，上述兩種入路手術(shù)治療胸腰椎骨折，在矢狀位后凸矯正恢復(fù)方面具有相同的效果。本研究結(jié)果也顯示，兩種入路手術(shù)的遠(yuǎn)期手術(shù)效果相當(dāng)，均能明顯緩解疼痛癥狀，有效恢復(fù)椎體高度，糾正后凸，提高生活質(zhì)量。但經(jīng)多裂肌入路未對(duì)椎旁肌肉剝離，肌肉神經(jīng)血管損傷較輕，故術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，疼痛緩解效果更顯著。

盡管經(jīng)多裂肌手術(shù)入路顯示了很多的優(yōu)點(diǎn)，但并不適用于所有脊柱手術(shù)，其適應(yīng)證為：（1）中青年胸腰段椎體骨折患者，采用肌間隙入路容易顯露，操作難度低。（2）椎體單純性壓縮骨折，無(wú)椎體脫位及爆裂骨折。（3）無(wú)明顯脊髓壓迫及神經(jīng)功能障礙，不需要行椎管減壓。（4）胸腰段單側(cè)減壓，另一側(cè)單純固定可采用經(jīng)肌間隙入路。其手術(shù)禁忌證為：（1）骨折塊突入椎管，有明顯脊髓壓迫、合并神經(jīng)癥狀；或血腫形成，需要行椎管減壓、椎板切除手術(shù)的患者。（2）椎體爆裂性骨折高度嚴(yán)重丟失，或椎弓根等椎體附件不完整者。（3）骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的老年患者。（4）胸腰椎病理性骨折，如脊柱感染、脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折。（5）陳舊性胸腰椎壓縮性骨折，需后路行椎板或經(jīng)椎弓根截骨患者。（6）對(duì)于需要安裝橫連的長(zhǎng)節(jié)段脊柱手術(shù)者，該入路因保留了椎旁肌、棘間韌帶、棘突等后正中結(jié)構(gòu)，不適合安裝橫連。

實(shí)施手術(shù)時(shí)需注意：（1）術(shù)前需認(rèn)真分析患者影像學(xué)資料，CT測(cè)量椎弓根直徑及椎弓根傾斜角度，便于術(shù)中精確置釘。（2）注意手術(shù)體位擺放，保持腹部懸空，使傷椎處于過(guò)伸位，利用體位復(fù)位。（3）術(shù)前透視，體表標(biāo)記，準(zhǔn)確定位。（4）手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于如何辨認(rèn)肌間隙以保證入路正確。此間隙位于棘突旁2 cm處，找到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)定位點(diǎn)，然后切開(kāi)筋膜，沿肌肉間隙進(jìn)入，鈍性分離。分離過(guò)程中用雙極電凝鑷止血，減少肌間小血管出血和周圍組織損傷。暴露上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突中點(diǎn)的交叉點(diǎn)，植入椎弓根螺釘。避免暴力牽拉及使用電刀直接切開(kāi)肌肉，減少對(duì)肌肉韌帶等軟組織的損傷和創(chuàng)面出血，力求手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化。

綜上所述，經(jīng)多裂肌間隙入路和經(jīng)后正中入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，均有同樣良好的治療效果。但經(jīng)多裂肌入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后腰背部功能恢復(fù)好，以及臨床療效和影像學(xué)結(jié)果滿意等諸多優(yōu)勢(shì)。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證、規(guī)范進(jìn)行操作的前提下，建議作為首選的手術(shù)入路方式。