郭曉玥 趙超

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）神經(jīng)外科 鄭州450000

腦梗死好發(fā)于中老年群體，且具有較高的致殘率及病死率。靜脈溶栓治療可將腦梗死患者血管中血栓迅速清除，改善預(yù)后，但同時(shí)可增加腦出血轉(zhuǎn)化（HT）發(fā)生率，加劇腦損傷，影響疾病轉(zhuǎn)歸。故探討腦梗死后HT的危險(xiǎn)因素并針對(duì)性實(shí)施預(yù)防措施具有重要臨床意義。補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白-3（CTRP-3）是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子家族成員，同型半胱氨酸（Hcy）為蛋氨酸代謝途徑的中間產(chǎn)物，已有學(xué)者證實(shí)梗死性疾病患者血清CTRP-3、Hcy水平異常，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)［1-2］，但目前鮮有關(guān)于兩者對(duì)腦梗死后HT預(yù)測(cè)價(jià)值的研究?；诖耍狙芯恳?58例腦梗死患者為研究對(duì)象，探討血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-05—2019-10間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的158例腦梗死患者為研究對(duì)象。男88例，女70例；年齡44～72歲，平均59.6歲。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.27～27.06 kg/m2，平均22.67 kg/m2。抽煙32例，飲酒38例。有高血壓史76例，高血脂史52例，糖尿病史48例。溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分7～24分，平均15.87分。前壁梗死77例，非前壁梗死81例。發(fā)病至溶栓時(shí)間2～5.5 h，平均3.71 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)。（2）符合靜脈溶栓指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月有心肌梗死、腦梗死等病史。（2）出血性傾向病史或伴有無(wú)法控制的血液系統(tǒng)疾病。（3）顱內(nèi)出血史或早期缺血改變。（4）入院時(shí)頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦出血。（5）肝、腎、心等重要臟器嚴(yán)重功能異常。（6）惡性腫瘤患者。本研究獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清CTRP-3、Hcy水平測(cè)定 于患者溶栓治療次日清晨，抽取4 mL肘部靜脈血，以3 000 r/min（離心半徑為10 cm）離心15 min，分離出血清并置于-80℃待用。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清CTRP-3水平，試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。采用循環(huán)酶法測(cè)定血清Hcy水平，采用Varioskan LUX全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)Thermo Fisher Scientific）測(cè)定樣本濃度。

1.2.2 腦梗死溶栓后發(fā)生HT的診斷方式 患者入院后均對(duì)其進(jìn)行常規(guī)生化檢查、頭顱MRI檢查，確診后經(jīng)靜脈溶栓治療。溶栓后24 h采用MRI檢查，以梗死灶中發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)狀且邊界模糊的高密度影；梗死灶邊緣發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀血；梗死灶邊緣發(fā)現(xiàn)邊界清晰且均勻的高密度血腫，伴輕微或嚴(yán)重占位效應(yīng)為HT診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦梗死后HT患者根據(jù)出血位置及出血量選取穿刺引流術(shù)或保守治療。

1.2.3 Logistic回歸分析賦值 以血清CTRP-3、Hcy為連續(xù)變量，并將其作為自變量，以是否發(fā)生HT為因變量行Logistic回歸分析。

1.3 研究指標(biāo) （1）HT組、非HT組血清CTRP-3、Hcy水平。（2）血清CTRP-3、Hcy預(yù)測(cè)腦梗死后HT的Logistic回歸分析。（3）血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。以（±s）表示計(jì)量資料，兩兩樣本比較采用t檢驗(yàn)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；以Logistic回歸分析法計(jì)算導(dǎo)致腦梗死后HT的危險(xiǎn)因素比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）；建立受試者工作特征曲線（ROC）分析血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT的預(yù)測(cè)作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清CTRP-3、Hcy水平 溶栓后24 h經(jīng)頭顱MRI檢查顯示，發(fā)生HT的患者28例，未發(fā)生HT的患者130例，分別設(shè)置為HT組、非HT組。HT組血清CTRP-3水平低于非HT組，血清Hcy水平高于非HT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 血清CTRP-3、Hcy預(yù)測(cè)腦梗死后HT的Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，血清CTRP-3、Hcy均是腦梗死后HT的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC結(jié)果顯示，血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT預(yù)測(cè)最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為261.53 ng/mL、17.08μmol/L，AUC分別為0.862、0.827。見表3、圖1。

表1 HT組、非HT組血清CTRP-3、Hcy水平比較（±s）

表1 HT組、非HT組血清CTRP-3、Hcy水平比較（±s）

表2 血清CTRP-3、Hcy預(yù)測(cè)腦梗死患者發(fā)生HT的Logistic回歸分析

表3 血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT的預(yù)測(cè)價(jià)值分析［n（%）］

圖1 血清CTRP-3、Hcy預(yù)測(cè)腦梗死后HT的ROC曲線

3 討論

腦梗死是常見腦血管疾病，發(fā)病機(jī)制目前尚處于探索階段。頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成、血小板激活及氧化應(yīng)激等觀點(diǎn)廣為認(rèn)可［4-5］。目前靜脈溶栓是臨床治療腦梗死的常用方式之一，具有操作簡(jiǎn)單、起效快等優(yōu)勢(shì)［6］，但面臨著一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。HT是腦梗死靜脈溶栓治療后嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致病情惡化甚至致其死亡，預(yù)后不良［7］。故確定腦梗死后HT相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取針對(duì)性預(yù)防措施廣受關(guān)注。

CTRP-3具有控制血糖、減輕炎癥反應(yīng)及抗動(dòng)脈粥樣硬化等生理功能，可抑制血管外膜成纖維細(xì)胞分化、增殖，進(jìn)而促進(jìn)病理性血管重構(gòu)的改善［8］。CTRP-3水平異常降低提示血腦屏障被破壞，腦水腫程度加劇，增加HT風(fēng)險(xiǎn)［9］。Hcy屬一種非必需氨基酸，殷勇等［10］研究認(rèn)為，急性腦梗死患者治療后血液Hcy水平顯著降低，且與患者病情、預(yù)后、治療效果相關(guān)，提示Hcy對(duì)腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。Hcy參與腦梗死發(fā)生、發(fā)展可能與以下機(jī)制有關(guān)：增強(qiáng)氧化應(yīng)激，并通過結(jié)合低密度脂蛋白影響脂質(zhì)正常代謝，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成、堆積，加劇血管內(nèi)皮功能損傷；促使血管平滑肌細(xì)胞異常增殖，并刺激血小板黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成，加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程［11-13］。高Hcy提示腦梗死血管內(nèi)皮細(xì)胞過氧化，凝血、抗凝系統(tǒng)失衡，提升溶栓后HT發(fā)生率。同既往研究一致，高Hcy組患者具有更高的腦出血發(fā)生率［14-15］。本研究結(jié)果顯示，HT組血清CTRP-3水平低于非HT組，血清Hcy水平高于非HT組，提示腦梗死靜脈溶栓后發(fā)生HT的患者血清CTRP-3水平低于未發(fā)生HT的患者，Hcy水平高于未發(fā)生HT的患者。

此外，本研究Logistic回歸分析顯示，血清CTRP-3、Hcy均是腦梗死后HT的危險(xiǎn)因素，且ROC曲線顯示血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT預(yù)測(cè)的AUC分別為0.862、0.827，提示血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，腦梗死靜脈溶栓后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血清CTRP-3、Hcy水平，對(duì)患者腦損傷情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施，減少HT發(fā)生，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，血清CTRP-3、Hcy對(duì)腦梗死后HT具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望成為臨床預(yù)測(cè)HT發(fā)生的可靠指標(biāo)。本研究仍具有一定局限性，比如所選例數(shù)有限、單中心研究等，在今后研究中需加以改進(jìn)，進(jìn)一步探討腦梗死后HT的危險(xiǎn)因素，為臨床HT的預(yù)防提供依據(jù)。