顧洪聞，李 宇，趙予輝，李林洋，元 紅，謝雁春，于海龍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指針對患者的體質(zhì)和精神狀態(tài)進行術(shù)前準備，將麻醉學(xué)、外科手術(shù)新技術(shù)、術(shù)后疼痛管控、早期康復(fù)訓(xùn)練及先進的護理技術(shù)相結(jié)合，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的各項生理功能穩(wěn)定，從而達到減少患者術(shù)后并發(fā)癥和促進快速康復(fù)的一種多模式的治療方案[1]。近年來，ERAS已逐漸應(yīng)用在脊柱外科。本研究旨在探討ERAS應(yīng)用于胸腰椎骨折患者圍術(shù)期的臨床效果，并比較分析ERAS與傳統(tǒng)康復(fù)后患者的療效差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年5月至2018年5月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的112例胸腰椎骨折經(jīng)后路切開復(fù)位或切開復(fù)位減壓手術(shù)患者為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表分為傳統(tǒng)治療組(n=51)與ERAS組(n=61)。傳統(tǒng)治療組，男性40例，女性11例；年齡25～58歲，平均年齡(42.6±8.6)歲；病程(4.8±1.4)d；致傷原因，墜落傷27例，交通事故18例，砸傷2例，其他原因4例；胸椎骨折26例，腰椎骨折20例，胸腰椎骨折5例。快速康復(fù)治療組，男性48例，女性13例；年齡17～61歲，平均年齡(40.3±7.5)歲；病程(4.3±1.2)d；墜落傷37例，交通事故16例，砸傷4例，其他原因4例；胸椎骨折31例，腰椎骨折24例，胸腰椎骨折6例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：胸腰椎核磁、CT明確胸腰椎骨折；胸腰椎損傷程度評分>4分。排除標準：多發(fā)傷；伴顱腦損傷致意識障礙；肝、腎功能不全；有藥物濫用史。

1.3 研究方法 傳統(tǒng)治療組常規(guī)進行術(shù)前宣教，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲。術(shù)中謹慎操作，嚴密止血；術(shù)后6 h后飲食，由流食向固體食物過度。術(shù)后72 h拔出引流管，無神經(jīng)功能障礙患者，佩戴支具后下地活動；伴神經(jīng)功能障礙，被動活動下肢肌肉及關(guān)節(jié)；術(shù)后3～4 d拔除尿管。ERAS組圍術(shù)期處置方法如下。(1)術(shù)前管理：評估患者骨折嚴重程度及身體一般狀況，按嚴重程度采取不同護理級別，加用氣囊墊，預(yù)防壓瘡；由主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及主管護師“多對一”進行宣教，包括具體手術(shù)操作、練習(xí)臥床排便、臥床咳痰訓(xùn)練、并發(fā)癥和營養(yǎng)管理等[2]。啟動超前鎮(zhèn)痛，按時給予止痛藥[3]。術(shù)前8 h禁食、2 h可飲用100 ml 5%葡萄糖，消除術(shù)前饑餓感，緩解緊張、焦慮情緒，利于手術(shù)開展。(2)術(shù)中管理：術(shù)中檢測生命體征，控制性輸液操作輕柔，嚴密止血；術(shù)中對術(shù)區(qū)外的其他部位做保溫處理，對吸入的氣體、輸注的液體做加溫處理[4]。(3)術(shù)后管理：術(shù)后棉簽蘸取液體濕潤口鼻[5]，2 h后少量飲水，4 h后飲食，由流食向固體食物過度，盡快恢復(fù)胃腸道功能。對于無神經(jīng)功能障礙患者，術(shù)后4 h按摩雙下肢,麻醉效果減弱后，循序漸進主動的臥床下肢鍛煉，加強腰腿肌肉力量和關(guān)節(jié)功能[6]；神經(jīng)功能障礙患者無法主動活動，每天定時被動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)，加用下肢加壓按摩裝置。采取多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)畢利多卡因稀釋液局部浸潤傷口，術(shù)后口服普瑞巴林減緩緊張情緒，口服乙哌立松緩解術(shù)后肌肉痙攣，靜脈輸注氟比洛芬酯注射液[7]。術(shù)后麻醉效果減弱后，間斷夾閉尿管訓(xùn)練儲尿排尿功能[8-9]，1～2 d拔除尿管。術(shù)后24～48 h拔除引流管。

1.4 評價指標 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopaedic Association,JOA)。記錄患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)加重損傷、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術(shù)前，兩組患者的VAS、JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、7 d，ERAS組患者的VAS評分低于傳統(tǒng)治療組，JOA評分高于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。ERAS組患者的惡心嘔吐、下肢血栓、便秘及尿痛、尿頻、尿不盡等泌尿系癥狀發(fā)生率均低于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者VAS、JOA評分比較評分/分)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，旨在減少圍術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[10]。ERAS現(xiàn)已在胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、婦產(chǎn)科及骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)等多個領(lǐng)域開展，目前，也逐漸應(yīng)用到脊柱外科[11]。

術(shù)前宣教是加速康復(fù)外科的重要組成部分，疼痛、功能障礙的發(fā)生與原因是宣教中著重強調(diào)的問題[12]。術(shù)前進行疼痛的神經(jīng)生理學(xué)知識宣教能使脊柱手術(shù)患者依從性增高。功能障礙的發(fā)生與原因的術(shù)前宣教可使手術(shù)患者更好地認識到功能鍛煉的重要性。其他術(shù)前宣教如勸其戒煙及術(shù)前進行呼吸功能練習(xí)可改善患者肺功能，減少肺內(nèi)感染風(fēng)險。術(shù)前由主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及主管護師“多對一”進行宣教，包括具體手術(shù)操作、練習(xí)臥床排便、臥床咳痰訓(xùn)練、并發(fā)癥和營養(yǎng)管理等。研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)組術(shù)后便秘和泌尿系感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組。常規(guī)治療組術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，易引起患者的內(nèi)環(huán)境失調(diào)，加重患者的胰島素抵抗。本研究ERAS組采用術(shù)前2 h補充5%葡萄糖100 ml，禁食6 h，減少術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)中未發(fā)生嘔吐和誤吸。對ERAS組術(shù)后盡早予腸內(nèi)營養(yǎng)，在圍術(shù)期攝入以蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)，從而維護蛋白質(zhì)在體內(nèi)的動態(tài)平衡，維持肌肉的力量和細胞功能，有助于緩解術(shù)后引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。加速康復(fù)治療組采用充氣式保溫毯進行術(shù)中保溫，術(shù)中輸血、輸液也采用輸液加溫器加溫后再使用，從而避免因低溫導(dǎo)致的機體代謝加快以及由此引起的心率增快、氧耗增加、心肌缺血誘發(fā)或加重。術(shù)后疼痛是阻礙早期功能訓(xùn)練的主要因素。部分患者因疼痛而拒絕早期功能訓(xùn)練，影響術(shù)后康復(fù)，延長臥床時間，增加深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等的發(fā)生率。疼痛在影響機體功能恢復(fù)的同時，還會對呼吸、消化等多個系統(tǒng)造成負面影響。術(shù)后有效、安全的鎮(zhèn)痛措施可以促進患者術(shù)后康復(fù)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間[13]?；谛匮倒钦坌g(shù)后早期疼痛特點，多模式鎮(zhèn)痛更有利于術(shù)后早期疼痛治療。本研究采用的多模式鎮(zhèn)痛方案是術(shù)中局麻藥物切口浸潤鎮(zhèn)痛、口服普瑞巴林聯(lián)合鹽酸乙哌立松、靜脈給予氟比洛芬酯。ERAS組術(shù)后3、7 d的VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)治療組。阿片類藥物常見的并發(fā)癥是惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可控制阿片類藥物用量，對易感人群應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。本研究ERAS組采用術(shù)后棉簽蘸取液體濕潤口鼻，2 h后少量飲水，4 h后飲食，由流食向固體食物過度，盡快恢復(fù)胃腸道功能，術(shù)后惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組。

術(shù)后留置尿管可以緩解脊柱術(shù)后尿潴留，促進膀胱功能恢復(fù)。但尿管留置時間過長易發(fā)尿路感染。ERAS組在術(shù)后麻醉效果減弱后，間斷夾閉尿管訓(xùn)練儲尿排尿功能，1～2 d拔管，術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組。

術(shù)后早期功能鍛煉有利于減輕術(shù)后疼痛，促進功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。ERAS患者術(shù)后盡快行雙下肢體按摩，麻醉效果減弱后主動行雙下肢功能鍛煉，無法主動活動時可被動行髖、膝、踝等關(guān)節(jié)活動，術(shù)后JOA評分明顯高于傳統(tǒng)治療組。

綜上所述，采用ERAS應(yīng)用于胸腰椎骨折患者圍術(shù)期可減輕患者的痛苦、提升功能，降低不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。