朱 浩，鄭孟杰，李延超，張 力

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 口腔科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

下頜骨病變切除并移植骨重建是治療下頜骨腫瘤的常用方法[1]。傳統(tǒng)手術(shù)可以使患者獲得對(duì)稱的面型，恢復(fù)良好的咬合關(guān)系，但往往忽視顳下頜關(guān)節(jié)功能和形態(tài)的改變。隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷進(jìn)步，基于3D打印技術(shù)逐步應(yīng)用于頜骨骨折、腫瘤的手術(shù)中，效果顯著。本研究旨在探討3D打印導(dǎo)板輔助下行頜骨腫瘤手術(shù)的效果及下頜骨髁狀突復(fù)位的準(zhǔn)確度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔頜面外科應(yīng)用3D 打印技術(shù)治療的10例下頜骨腫瘤患者為研究對(duì)象。其中，男性7例，女性3例；年齡33～69歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病變切除范圍均未超過(guò)髁狀突頸部；單側(cè)骨折；年齡>23歲[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部畸形；無(wú)正畸正頜史；存在影響手術(shù)的系統(tǒng)性疾病；拒絕手術(shù)。

1.2 研究方法 通過(guò)Philips Light Speed 256排螺旋CT掃描儀(飛利浦，荷蘭)掃描患者的下頜骨及腓骨，層厚0.625 mm,螺距1.5、1.0 mm。超聲多普勒血流儀檢測(cè)供區(qū)動(dòng)、靜脈直徑和血流情況。將患者的CT掃描數(shù)據(jù)以DICOM 格式依次導(dǎo)入Mimics 10.01軟件，通過(guò)圖像分割、模擬切割腫瘤、鏡像、塑形移植骨段、設(shè)計(jì)截骨、取骨塑形數(shù)字化3D導(dǎo)板等一系列程序，再將數(shù)據(jù)以STL格式導(dǎo)入3D打印機(jī)，重建出下頜骨模型及數(shù)字化3D導(dǎo)板。術(shù)前根據(jù)實(shí)體模型完成重建板的預(yù)彎制。最后將重建板和數(shù)字化3D導(dǎo)板消毒待用。見(jiàn)圖1。按照術(shù)前設(shè)計(jì)，顯露下頜骨，應(yīng)用螺釘固定截骨導(dǎo)板，切除下頜骨病變。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)切口線切開(kāi)，固定取骨塑形數(shù)字化3D導(dǎo)板后，進(jìn)行截骨、塑形。移植骨瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至受區(qū)。應(yīng)用重建板固定下頜骨，完成下頜骨缺損重建。見(jiàn)圖2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查。將所得術(shù)后DICOM 數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)輔助軟件并與術(shù)前圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)。測(cè)量并記錄患者髁狀突與矢狀面的角度。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間6～8 h，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染癥狀。10例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1個(gè)月?；颊唠p側(cè)面部基本對(duì)稱，張口度正常，咬合關(guān)系良好，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥狀。無(wú)重建板松動(dòng)及斷裂，無(wú)移植骨瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)前患者髁狀突與矢狀面的角度為(73.95°±0.06°)，術(shù)后角度為(74.31°±0.05°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后與術(shù)前髁狀突位移導(dǎo)致的角度值為(2.08°±0.23°)。

3 討論

下頜骨缺損的手術(shù)治療要考慮3個(gè)基本點(diǎn)：咬合關(guān)系、髁狀突位置、下頜骨解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)手術(shù)方法不能得到滿意的顳下頜關(guān)節(jié)功能和形態(tài)。下頜骨髁狀突作為顳下頜關(guān)節(jié)的組成部分，其形態(tài)和位置對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診斷具有一定的意義[3]。當(dāng)下頜做各方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，顳下頜關(guān)節(jié)參與完成口頜系統(tǒng)的所有功能活動(dòng)，如咀嚼、吞咽、發(fā)音等。伴隨著下頜骨髁狀突的移位，顳頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)亦發(fā)生相應(yīng)的變化[4-5]。因?yàn)槠鋸?fù)雜細(xì)致，任何關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變都會(huì)使其產(chǎn)生兩方面改變：一方面關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改建；另一方面因?yàn)殛P(guān)節(jié)適應(yīng)不了這類變化而出現(xiàn)異常[6]。有研究表明，髁狀突旋轉(zhuǎn)的角度與髁狀突改建的發(fā)生率呈正相關(guān)[7]。由此可見(jiàn)，手術(shù)保持髁狀突的原位置對(duì)于術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)率非常重要。

傳統(tǒng)手術(shù)是醫(yī)師通過(guò)測(cè)量分析 2D影像資料并根據(jù)石膏模型外科模擬下頜骨移動(dòng)，切割并拼對(duì)模型，根據(jù)拼對(duì)模型制作咬合導(dǎo)板，最后將方案通過(guò)導(dǎo)板轉(zhuǎn)移至實(shí)際手術(shù)中[8]。然而，這種傳統(tǒng)的模型外科存在不足，不能準(zhǔn)確的對(duì)頜骨整體進(jìn)行平移與旋轉(zhuǎn)，難以精確的模擬手術(shù)[9]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，3D打印技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)?？谇活M面外科應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)已有許多成熟的經(jīng)驗(yàn)，已廣泛應(yīng)用于正頜外科，頜面部骨折及顳下頜關(guān)節(jié)的重建等[10-12]。

本研究中，術(shù)前及術(shù)后檢查CT時(shí)，需使患者呈牙尖交錯(cuò)位，這樣可以減少后期計(jì)算時(shí)的誤差。在以往選取標(biāo)志點(diǎn)時(shí)，大多是在三維重建模型上用鼠標(biāo)選取所需點(diǎn)位，準(zhǔn)確性不高。而本研究是在三維方向選取立體坐標(biāo)點(diǎn)，更加準(zhǔn)確。運(yùn)用法向量運(yùn)算公式，可以減少手動(dòng)測(cè)量帶來(lái)的誤差。有研究表明，顏面部相對(duì)于面中線通常并不是完全對(duì)稱的，且正中矢狀面的標(biāo)準(zhǔn)尚不明確[13]。術(shù)前設(shè)計(jì)過(guò)程中設(shè)立的矢狀面不是正中矢狀面，本研究采用點(diǎn)構(gòu)建方法，選取更早完成發(fā)育顱內(nèi)及底部的標(biāo)志點(diǎn)，以便術(shù)后達(dá)到顏面部的對(duì)稱[14-15]。此外，術(shù)前通過(guò)數(shù)字化外科技術(shù)，更加完善手術(shù)計(jì)劃。采用3D打印技術(shù)可制作出匹配患者的三維頭顱模型和復(fù)位導(dǎo)板,借用實(shí)物可以和患者及家屬更好交流溝通。此外,還可以在術(shù)前于模型上預(yù)備彎制鈦板。術(shù)中利用個(gè)性化復(fù)位導(dǎo)板，節(jié)省手術(shù)反復(fù)比對(duì)準(zhǔn)確復(fù)位的時(shí)間，解決傳統(tǒng)手術(shù)中需要依靠術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的問(wèn)題。本研究中，髁狀突在手術(shù)后發(fā)生角度改變，未能獲得精準(zhǔn)復(fù)位。但其術(shù)后旋轉(zhuǎn)角度控制在2°左右，臨床上可以獲得滿意效果。10例下頜骨腫瘤的患者頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位良好，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，比對(duì)雙側(cè)面型對(duì)稱，口腔功能改善理想。術(shù)后未發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。

綜上所述，3D打印導(dǎo)板輔助下頜骨腫瘤切除并移植骨重建手術(shù)能夠使髁狀突保持較高精準(zhǔn)度的原位置，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。