張德中，蔡 薇

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000

陣發(fā)性心房顫動是臨床中成人較常見的心律失常，且隨著年齡增加，其發(fā)病率逐漸增高[1]。陣發(fā)性心房顫動的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但有學(xué)者認(rèn)為，絕大多數(shù)陣發(fā)性心房顫動是因多重折返小波引起的間歇性快速卻不規(guī)則的心房節(jié)律使起搏點(diǎn)在心房的異位性心動過速，發(fā)作時心房發(fā)生350～600次/min的不規(guī)則沖動，引起不規(guī)則的心房亂顫，可出現(xiàn)心悸、驚慌與胸悶等癥狀[2]。一項(xiàng)關(guān)于發(fā)展中國家卒中危險因素的研究顯示，心房顫動患者卒中的發(fā)生率是非心房顫動患者的5倍，約25%的卒中患者存在心房顫動現(xiàn)象[3]。有研究報道，心房顫動負(fù)荷是卒中等血栓事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素[4]。目前，已有研究證明心房顫動負(fù)荷與卒中等血栓事件的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，但絕大多數(shù)研究并未將心房顫動類型納入其中，未將具體的心房顫動類型、負(fù)荷與卒中等血栓事件進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化、分層分析[5]。本研究通過觀察不同負(fù)荷量陣發(fā)性心房顫動合并心肌梗死患者動態(tài)心電圖lorenz散點(diǎn)圖分布，分析心房顫動負(fù)荷的影響因素及其與心肌梗死預(yù)后相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年6月收治的陣發(fā)性心房顫動合并心肌梗死患者79例，根據(jù)陣發(fā)性心房顫動發(fā)生時不同負(fù)荷量(發(fā)生時間/總記錄時間)將患者分為低負(fù)荷組(負(fù)荷量≤20%，n=16)、中負(fù)荷組(20%<負(fù)荷量≤50%，n=25)、高負(fù)荷組(負(fù)荷量>50%，n=38)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查證實(shí)為陣發(fā)性心房顫動；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性或永久性心房顫動患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 基線資料 記錄并比較3組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、舒張壓、收縮壓、飲酒史、吸煙史等臨床資料。

1.2.2 心電圖檢查 采用12導(dǎo)聯(lián)DMS300-4A動態(tài)心電圖記錄儀(美國迪姆)對患者進(jìn)行心電圖檢查，記錄時間≥22 h，軟件自行繪制全心搏lorenz散點(diǎn)圖，并記錄室性早搏、房性早搏、心房顫動最長持續(xù)時間、心房顫動發(fā)生次數(shù)、平均心率、最大心率、最小心率。

1.2.3 心臟彩超 采用DC-N3S心臟彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測患者左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end shrink diameter，LVEDS)、左房大小(left atrial dimension，LAD)以及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.4 心肌梗死指標(biāo) 清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清-80℃儲存。采用免疫熒光干式定量檢測儀(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)檢測血清肌鈣蛋白T(cardiac tropouin T，cTnT)、血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌紅蛋白(myoglobin，Mb)水平。試劑由美國R&D公司提供，嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 3組吸煙患者比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、舒張壓、收縮壓、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者lorenz散點(diǎn)圖分布情況 本組79例陣發(fā)性房顫合并心肌梗死患者的lorenz散點(diǎn)圖中，扇形39例，傘形16例，多分布型14例，蘑菇型8例，感嘆號型2例。典型圖見圖1～5。其中，低負(fù)荷組傘形9例，多分布型3例，蘑菇型2例，感嘆號型2例；中負(fù)荷組扇形4例，傘形7例，多分布型8例，蘑菇型6例；高負(fù)荷組扇形35例，多分布型3例。

2.3 3組患者心電圖指標(biāo)比較 3組患者室性早搏、房性早搏、心房顫動發(fā)生次數(shù)，平均心率，最大心率及最小心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高負(fù)荷組、中負(fù)荷組心房顫動最長持續(xù)時間明顯高于低負(fù)荷組，且高負(fù)荷組高于中負(fù)荷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者心電圖指標(biāo)比較

2.4 3組患者心臟彩超指標(biāo)比較 3組患者LVEDD、LVEDS、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高負(fù)荷組、中負(fù)荷組LAD明顯高于低負(fù)荷組，且高負(fù)荷組高于中負(fù)荷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者心臟彩超指標(biāo)比較

2.5 3組患者心房顫動負(fù)荷多因素Logistic 回歸分析 將3組間存在差異的吸煙史、心房顫動最長持續(xù)時間、LAD設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LAD為心房顫動負(fù)荷的獨(dú)立危險因素(OR=1.564，95%可信區(qū)間1.108～1.543，P=0.026)。

2.6 3組患者心肌梗死相關(guān)指標(biāo)比較 高負(fù)荷組、中負(fù)荷組cTnT、NT-proBNP、Mb水平明顯高于低負(fù)荷組，且高負(fù)荷組高于中負(fù)荷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者心肌梗死相關(guān)指標(biāo)比較

2.7 心房顫動負(fù)荷與心肌梗死預(yù)后相關(guān)性分析 心房顫動負(fù)荷與心肌梗死預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，其負(fù)荷越重，患者預(yù)后越差(r=-0.336，P<0.05)。

3 討論

陣發(fā)性心房顫動所引起的卒中等血栓事件同持續(xù)性心房顫動一樣備受關(guān)注?，F(xiàn)有的心房顫動檢測設(shè)備包括十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、體外循環(huán)記錄儀、24 h動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟門診遙測系統(tǒng)等，效果不盡統(tǒng)一[6]。陳靈敏等[7]研究報道，應(yīng)用“幾何畫板”軟件的相關(guān)功能可模擬并驗(yàn)證出心律失常的lorenz散點(diǎn)圖形態(tài)特征。王睿等[8]研究報道，lorenz散點(diǎn)圖可快速提升心房顫動分析診斷的效率和準(zhǔn)確性。本研究中，陣發(fā)性心房顫動合并心肌梗死患者lorenz散點(diǎn)圖以扇形為主，其次為傘形、多分布型、蘑菇型、感嘆號型，其中，感嘆號型僅在低負(fù)荷組出現(xiàn)。武求花等[9]研究報道，在陣發(fā)性心房顫動患者中以傘型較為多見。分析其原因可能為本研究的研究對象皆為合并心肌梗死患者，心房顫動負(fù)荷較重，且高負(fù)荷組患者占比48.1%(38/79)，因而導(dǎo)致扇形散點(diǎn)圖所占比例有所提高。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者心房顫動發(fā)作時，心率的瞬時變異性遠(yuǎn)大于竇性心律，使竇性心律散點(diǎn)圖被淹沒在扇形之中，較易誤診為持續(xù)性心房顫動，需結(jié)合時間散點(diǎn)圖加以辨別。在陣發(fā)性心房顫動患者中，當(dāng)心房顫動發(fā)生達(dá)到一定負(fù)荷時就會形成扇形特征，圖像特征一旦穩(wěn)定，不會因數(shù)量的增加而變化，這也是非線性混沌理論的特性[10]。

有研究報道，心房顫動負(fù)荷越重，患者左心房越大，發(fā)生卒中的風(fēng)險也越高[11]。Minami等[12]研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動的發(fā)生和持續(xù)可使左心房增大，而左心房的增大也可引起心房顫動的發(fā)生和進(jìn)展。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LAD為心房顫動負(fù)荷的獨(dú)立危險因素。分析其可能原因，當(dāng)左心房增大，心房內(nèi)壓力和心肌張力增大，導(dǎo)致心房肌出現(xiàn)微折返等電生理現(xiàn)象，從而引起心房顫動。

有研究報道，心房顫動患者心肌梗死發(fā)生率較非心房顫動患者增加63%[13]。楊立佳等[14]研究報道，心房顫動可能導(dǎo)致心肌梗死風(fēng)險增加，且心房顫動患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險是非心房顫動患者的2倍。cTnT是心肌損傷的重要標(biāo)志物，cTnT不僅可檢測出微小的心肌損傷，且肌肉損傷對cTnT無影響，連續(xù)監(jiān)測cTnT可對心肌梗死患者的病情和預(yù)后提供重要依據(jù)[15]。NT-proBNP主要由心室細(xì)胞合成、分泌，且直接參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，持續(xù)監(jiān)測NT-proBNP可作為心肌梗死發(fā)生的早期預(yù)警及診斷指標(biāo)[16]。Mb在血液中出現(xiàn)較早，可更快的反映心功能[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者心房顫動負(fù)荷的加重，患者血清cTnT、NT-proBNP、Mb水平隨之升高，且心房顫動負(fù)荷與心肌梗死預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，負(fù)荷越重，心肌梗死越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究仍存在不足之處：樣本量較小，存在一定局限性。未能在研究中給予患者藥物治療，無法觀察治療后患者心房顫動負(fù)荷及心肌梗死的相關(guān)變化。由于時間原因，未能對更多生化指標(biāo)進(jìn)行檢測，無法證明是否還有其他因素是心房顫動負(fù)荷的獨(dú)立危險因素。

綜上所述，不同負(fù)荷量的陣發(fā)性心房顫動合并心肌梗死患者動態(tài)心電圖lorenz散點(diǎn)圖具有一定圖形特征，有助于臨床診斷。LAD是心房顫動負(fù)荷的獨(dú)立危險因素，且心房顫動負(fù)荷與心肌梗死的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，其負(fù)荷越重，心肌梗死越嚴(yán)重，預(yù)后越差。