楊若騰，施 犇，胡 超，孫亮亮，蔡超雄，劉樹元，寧 波

0 引 言

熱射病是最危險的熱相關(guān)疾病[1]，特別是勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)，是各國軍隊武裝力量的嚴重職業(yè)風險，也是影響我軍戰(zhàn)斗力的嚴重疾病[2-3]。部隊官兵由于任務需要，有時候需要承受高強度的體力勞動，尤其在高溫高濕天氣，中暑問題尤為需要重視[4]。其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效救治，病死率高達50%以上。常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員[5]。以往的跟訓保障模式，無法有效控制熱相關(guān)疾病的發(fā)生。宋青等[6]研究表明，訓練中要重視體溫的監(jiān)測，以及在訓練過程中設立補水、輔助降溫站點，對預防官兵中暑有一定作用。本研究通過對某部50公里全裝徒步拉練進行跟訓保障，通過新、舊兩種保障模式的對比，探索更加合理的保障模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年10月某部參加50公里全裝徒步拉練的489名官兵作為研究對象。訓練時間：5:00～17:00，訓練當天平均氣溫27.5 ℃，平均濕度53.8%，風力1～2級，熱指數(shù)27～28(警告)。參訓官兵均為男性，按照隨機分組方法分為對照組245名，觀察組244名，對照組平均年齡(22.66±1.01)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(21.97±0.39)，平均訓練用時(12.45±0.39)h；觀察組平均年齡(22.08±0.73)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(21.61±0.55)，平均訓練用時(11.31±0.28)h。2組官兵一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)解放軍空軍特色醫(yī)學中心倫理委員會批準(2019-07-PJ01)。

1.2 保障方法所有參訓官兵一周內(nèi)均無上呼吸道感染、無腹瀉等疾病，拉練路線統(tǒng)一，單兵負重量均為30公斤，使用凱豐電子秤(浙江凱豐集團有限公司)進行統(tǒng)一稱重。①訓練前篩查，體溫>37 ℃，主訴有如頭暈、乏力、胸痛、胸悶等身體不適者不參加訓練。②訓練中保障，每組均安排兩輛救護車，一輛運輸車伴隨保障(每輛救護車配置1名軍醫(yī)，2名衛(wèi)生員，車上配置相關(guān)急救及降溫設備，運輸車內(nèi)放置充足飲用水)。對照組前30公里每隔10公里組織一次小休息，后20公里每隔5公里組織一次小休息。觀察組前30公里每隔10公里設置一個補水、降溫點(每個點位配置2名衛(wèi)生士官，4名衛(wèi)生戰(zhàn)士)，后20公里每隔5公里設置一個補水、降溫點(每個點位配置2名衛(wèi)生士官，4名衛(wèi)生戰(zhàn)士)，參訓人員到達點位后強制補充使用口服補液鹽沖泡的液體1.5 L，并使用噴霧器(內(nèi)裝4～10 ℃水)進行噴灑降溫，并在終點設置綜合保障點(使用餐廳帳篷搭設，內(nèi)設有2個便攜式充氣水浴裝置、2張搶救床并配置相關(guān)急救裝備和藥品)。③參訓人員到達終點后開始監(jiān)測體溫，10 min內(nèi)測量完畢，體溫>37.5 ℃者，給予口服含鹽液體處理，間隔5 min監(jiān)測一次體溫直至體溫恢復正常，如體溫繼續(xù)升高則給予冰敷、冰水擦浴、水浴降溫等處理；如出現(xiàn)暈倒或體溫>38.5 ℃的參訓者，立即給予吸氧、水浴降溫、心電監(jiān)護、靜脈補液等處理，30 min后如體溫無明顯下降且意識無明顯恢復者立即后送至上級醫(yī)院進行進一步治療。

1.3 觀察指標比較2組官兵在不同跟訓保障模式下，體溫變化的情況和人員發(fā)熱情況。體溫監(jiān)測使用魚躍牌耳溫槍(TPH79JU)(江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司)；體溫具體測量方法：由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)療人員，通過耳溫槍在受試者的雙側(cè)耳道內(nèi)進行測溫后取平均值。

2 結(jié) 果

2.1 考核后基本情況489名參訓官兵中，訓練后體溫>37.5 ℃者87名(17.79%)，最高體溫39.1 ℃。留觀者共11名，其中因監(jiān)測體溫15 min仍>38 ℃而繼續(xù)留觀者6名，經(jīng)吸氧、物理降溫、靜脈補液處理50～105min后體溫降至37.5 ℃以下；因胸痛、胸悶、氣促、腹痛而留觀者2名，因暈倒而留觀者3名。此11名官兵經(jīng)觀察處置均好轉(zhuǎn)，無一例后送醫(yī)院。

2.2 體溫與訓練時間比較訓練后觀察組體溫[(36.87±0.47) ℃]低于對照組[(37.29±0.68) ℃]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。訓練后觀察組發(fā)熱人數(shù)[11(4.55%)]少于對照組[76(30.77%)],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組完成訓練平均用時[(11.31±0.28)h]少于對照組[(12.45±0.39)h]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

有研究顯示，中距離賽跑后體溫上升至37.7～38.0 ℃，長距離跑后上升到38.5 ℃，超長距離賽跑后可達39.75 ℃，經(jīng)短時間休息均可降至正常[7]。對于運動后核心體溫通過正常休息無法降至正常的人員，必須要通過其他的輔助手段進行降溫，主要建議使用冰塊冰敷、冰水擦浴、水浴浸泡、靜脈補液等方法進行降溫。本次研究過程中就存在6人休息15 min后體溫仍>38 ℃，經(jīng)吸氧、物理降溫、靜脈補液處理50～105 min后體溫降至37.5 ℃以下，并無出現(xiàn)其他不良反應。本次研究的處于秋季，氣溫與濕度適宜，也無陽光直射，仍出現(xiàn)87人體溫超過37.5 ℃，因此，即使實在春秋季，溫度、濕度不高的季節(jié)，也有可能發(fā)生熱相關(guān)疾病，如早期處理不當，也可能發(fā)展為EHS。

通過新的保障模式，觀察組訓練后的體溫明顯低于對照組，且觀察組訓練后體溫升高的人數(shù)遠低于對照組，最終的訓練成績觀察組也優(yōu)于對照組。由此可得出通過新的跟訓保障模式，能很大程度的降低高強度訓練條件下熱相關(guān)疾病的發(fā)生。

3.1 常規(guī)保障模式的問題①單純伴隨保障，未及時對參訓官兵進行體溫監(jiān)測，途中也未及時詢問參訓官兵的具體身體狀況，只在其自覺不適時，才進行處置，此時往往錯過了最佳的救治時機。甚至某些官兵出現(xiàn)不適也不愿意告知跟訓保障人員，自己堅持訓練，最終會導致嚴重的后果。②在訓練中未設置保障點，補液完全依靠自身感覺，途中也無降溫措施，人員出現(xiàn)不適時才進行體溫監(jiān)測。通過以往保障的經(jīng)驗，此時體溫均>38.5 ℃，通過休息很難使體溫降至正常。③訓練中未設置降溫點，當參訓人員需要降溫時，要將其后送至衛(wèi)生隊(連)進行處理，后送途中的降溫效果不佳或無降溫設備，延誤最佳降溫時機，給官兵造成了較大的危害。

3.2 新保障模式的優(yōu)勢①補水、降溫貫穿全程，全程共設置6個降溫、補液點，參訓人員到點后由經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)療人員負責，強制性對每名參訓的官兵補充含鹽液體。在訓練中口渴想喝水時體內(nèi)缺水量可達體質(zhì)量的2%左右，體質(zhì)量丟失超過2%極易發(fā)生熱射病[8-9]，強制性讓官兵補液而非等到口渴被動補液，這樣能及時補充體液量，降低熱相關(guān)疾病的發(fā)生率。進行補液的同時，對參訓人員使用電動噴霧器降溫。訓練全程通過多點位的補液、降溫處理，能迅速的降低核心體溫，降低熱相關(guān)疾病的發(fā)生率。②及時有效監(jiān)測核心體溫，給予早期降溫、補液干預，也使人員患熱相關(guān)疾病的概率有大幅度的降低。寧波等[10]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員跟訓時抽查核心體溫十分重要。即使訓練前進行了防中暑宣講，但是仍有參訓人員誤判自己身體狀況，不清楚目前身體狀況是否適合訓練，未如實報告，導致訓練中發(fā)生異常情況。需要及時準確的掌握參訓官兵的核心體溫，這樣才能預防熱相關(guān)疾病的發(fā)生。③降溫搶救設備前移至訓練一線，在拉練的終點設置綜合保障帳篷，帳篷中放置便攜式水浴裝置和搶救裝置(搶救床，心電監(jiān)護儀，除顫儀，呼吸機，心電圖機，靜脈輸液裝備、急救藥品等急救裝備及物資)，用于體溫增高官兵的降溫，以及危重傷員的搶救。冷水浸泡療法是實現(xiàn)快速降溫至中暑臨界水平以下的最佳現(xiàn)場治療[11]。Casa等[12]研究認為，應遵循“降溫第一，后送第二”的原則，在患者發(fā)病5 min內(nèi)開始冷水浸泡降溫，熱射病患者的存活率可達100%。Belval等[13]研究表明，30 min內(nèi)未得到迅速降溫處理的患者并發(fā)多器官功能障礙及導致死亡的機率會顯著增加。宋青等[14]研究認為，熱射病患者現(xiàn)場治療快速、有效、持續(xù)降溫最重要。將降溫和搶救設備前移到訓練場一線，簡化后送流程，如遇到危重病員，可越級從訓練場直接后送至體系醫(yī)院，無需通過師旅(團)級衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診，以免多次后送轉(zhuǎn)診影響降溫效果和延誤搶救最佳時機。

春末至初秋時節(jié)是中暑的高發(fā)期，對參訓官兵造成了極大的挑戰(zhàn)。EHS好發(fā)于健康年輕個體，是造成軍隊非戰(zhàn)斗減員的重要原因，是唯一致死性的訓練傷病，應引起高度重視。EHS 一旦發(fā)病，病情進展極為迅速兇險，目前的病死率仍在 30%以上。降低 EHS 病死率的關(guān)鍵在于預防，應將防治的主戰(zhàn)場前移至訓練場[15]。通過本次研究，通過新保障模式的探索，降低了熱相關(guān)疾病的發(fā)病率，避免參訓官兵進一步發(fā)展為熱射病，有效保障了參訓官兵的訓練安全。