沈國(guó)棟，譚偉龍

0 引 言

2019年12月，湖北武漢暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎。此次疫情影響范圍廣，感染人數(shù)多，患者可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。特別是已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了較為嚴(yán)重的院內(nèi)感染事件，嚴(yán)重影響了醫(yī)護(hù)人員身體健康，影響了醫(yī)院正常的診療救治工作[3]。軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是所在地區(qū)軍地傷病員診療救治的重要場(chǎng)所，疫情期間，防止軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因采供血和輸血導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染是一項(xiàng)重要而又緊迫的工作。軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，后者主要是由地方血液中心保障血液供應(yīng)。本文通過(guò)分析新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)流行特征，梳理血液在進(jìn)入非采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前后流轉(zhuǎn)的各環(huán)節(jié)，提出有針對(duì)性的安全防護(hù)措施，使輸血治療全過(guò)程安全可靠。

1 COVID-19流行特征

隨著COVID-19患者持續(xù)增多，公共衛(wèi)生學(xué)家、醫(yī)務(wù)工作者和科研人員對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)不斷加深?！缎滦凸跔畈《痉窝自\治方案(試行第七版)》指出[4]，COVID-19主要傳染源為COVID-19患者，而無(wú)癥狀的感染者也可能成為傳染源。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明[3]，COVID-19中位潛伏期是4 d，但最長(zhǎng)的1例達(dá)24 d；該研究還通過(guò)大樣本量數(shù)據(jù)分析得知COVID-19病死率是1.4%。此外，2003年，在全球29個(gè)國(guó)家確診的非典型肺炎患者(severe acute respiratory syndrome, SARS)共計(jì)8096例，死亡病例共計(jì)774例，病死率約為9.6%[5]。雖然病原學(xué)研究證實(shí)，新型冠狀病毒與SARS冠狀病毒基因序列相似度高達(dá)79%[6]，但不難看出，與SARS相比，COVID-19的病死率要低得多；但是由于COVID-19感染人數(shù)眾多，因而COVID-19患者的死亡人數(shù)更多。而對(duì)于湖北省內(nèi)外COVID-19死亡率有明顯差異(湖北省2.9%其他省份0.4%)的事實(shí)[7]，有專家認(rèn)為這是地區(qū)間衛(wèi)生保健資源的差異造成的[8]。

醫(yī)務(wù)人員是抗擊傳染病的主力軍，但也最先接觸大批感染人員，尤其在疫情初期，病原不明確、防護(hù)意識(shí)不夠以及防護(hù)不到位的情況下，醫(yī)務(wù)人員極易受到感染。COVID-19較明確的傳播途徑主要是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，此外密閉空間內(nèi)高濃度的氣溶膠也可傳播，而且人群普遍易感[4]。據(jù)中國(guó)疾控中心報(bào)告，至2020年2月11日，全國(guó)共有1716例醫(yī)務(wù)人員確診病例，感染率為3.8%；對(duì)1688例醫(yī)務(wù)人員確診病例的研究表明，重癥和危重癥病例為247例(14.6%)，死亡人數(shù)為5例(0.3%)[7]。而來(lái)自世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)顯示，SARS暴發(fā)初期醫(yī)務(wù)人員的感染率高達(dá)21%[9]；與之相比較，COVID-19早期醫(yī)務(wù)人員感染率(3.8%)明顯較低，顯示出SARS疫情后，國(guó)家在應(yīng)對(duì)重大傳染病疫情時(shí)，醫(yī)療救治和公共衛(wèi)生方面所取得的成績(jī)。

2 軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫(kù))面臨的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 采供血過(guò)程空氣或接觸傳播感染風(fēng)險(xiǎn)獻(xiàn)血者一般是在各地血站所屬固定獻(xiàn)血場(chǎng)所、臨時(shí)獻(xiàn)血場(chǎng)所以及獻(xiàn)血車內(nèi)完成獻(xiàn)血，這些獻(xiàn)血場(chǎng)所通常是相對(duì)封閉的空間；獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前后還要經(jīng)過(guò)健康征詢、健康檢查和血液采集等流程，不可避免地與獻(xiàn)血服務(wù)人員接觸。即使已經(jīng)采取了嚴(yán)格的篩選和問(wèn)詢，初步合格的獻(xiàn)血者是否為無(wú)癥狀感染者依然未知。來(lái)自中國(guó)南京的一項(xiàng)研究表明[10]，一例11人感染COVID-19的家族聚集性事件揭示出無(wú)癥狀感染者極有可能是傳染源。因而，在相對(duì)封閉空間內(nèi)完成全部獻(xiàn)血工作，使得獻(xiàn)血者和血站工作人員存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 受血者經(jīng)血感染的風(fēng)險(xiǎn)COVID-19無(wú)癥狀感染者所獻(xiàn)血液是否安全還未完全明確。鐘慧鈺等[11]研究指出，不同類型樣本的核酸陽(yáng)性率并不一樣，呼吸道樣本最高，消化道樣本次之，血液樣本卻鮮有報(bào)道。而施邵瑞等[12]的一項(xiàng)初步研究顯示，7例普通型COVID-19確診患者經(jīng)治后在第7～15天期間采集的血液樣本中均未檢出病毒核酸。迄今為止，還未見(jiàn)到受血者通過(guò)輸血而感染新型冠狀病毒的報(bào)道，甚至也沒(méi)有SARS等冠狀病毒經(jīng)血傳播的案例。在制備成分血的過(guò)程中，血液只在密閉的血袋內(nèi)流轉(zhuǎn)，只要血袋沒(méi)有開(kāi)放，血袋內(nèi)的血液都是安全的。基于此，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(American Association of Blood Banks，AABB)并沒(méi)有建議采供血機(jī)構(gòu)采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，但是，各地采供血機(jī)構(gòu)可自愿做一些預(yù)防措施，保障受血者安全[13]。

2.3 接觸血液制品感染的風(fēng)險(xiǎn)血液制品由采供血機(jī)構(gòu)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般是由冷藏運(yùn)輸車或盛裝于血液運(yùn)輸箱內(nèi)借助運(yùn)輸工具實(shí)施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部輸血科(血庫(kù))到患者，則是由醫(yī)務(wù)人員使用專用提血箱運(yùn)送；國(guó)家對(duì)于上述血液制品的運(yùn)輸、存儲(chǔ)流程以及溫度、生物學(xué)監(jiān)測(cè)都有著嚴(yán)格規(guī)定。但是，美國(guó)疾控中心近來(lái)發(fā)布預(yù)警[14]，人有可能通過(guò)接觸帶有病毒的表面或物體，然后觸摸自己的口鼻或眼睛而感染新型冠狀病毒。還有報(bào)道稱，冠狀病毒可以在無(wú)生命表面(如金屬、塑料和玻璃等)存活長(zhǎng)達(dá)9 d[15]。因此，血液制品運(yùn)輸、儲(chǔ)存過(guò)程依然可能成為新型冠狀病毒的傳播媒介，其帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)理應(yīng)得到重視。

3 針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)措施

3.1 獻(xiàn)血者防護(hù)在疫情期間，首先須做好獻(xiàn)血場(chǎng)所的消毒工作，除常規(guī)消毒外，應(yīng)加強(qiáng)疫情期間有針對(duì)性的消毒工作，尤其是容易忽略的金屬、塑料和玻璃等固體物表面，如門窗把手等人手可接觸到的位置[16]。其次，除常規(guī)獻(xiàn)血問(wèn)詢外，應(yīng)加強(qiáng)獻(xiàn)血者流行病學(xué)調(diào)查，包括近期有無(wú)疫區(qū)旅行史、有無(wú)感染人員接觸史以及自身有無(wú)發(fā)熱癥狀等問(wèn)詢工作，以初步判斷其獻(xiàn)血資格。為避免人員過(guò)度集中在獻(xiàn)血場(chǎng)所，筆者建議可利用網(wǎng)絡(luò)、電話等預(yù)約方式，安排初步合格的獻(xiàn)血者獻(xiàn)血，優(yōu)化獻(xiàn)血流程，充分利用時(shí)間、空間分流獻(xiàn)血者。

3.2 醫(yī)務(wù)人員防護(hù)疫情期間，采供血單位醫(yī)務(wù)人員須除常規(guī)防護(hù)外，還需佩戴護(hù)目鏡和醫(yī)用外科口罩、穿醫(yī)用防護(hù)服等，對(duì)外送血液到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員和運(yùn)輸工具還應(yīng)加強(qiáng)消殺。非采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫(kù))醫(yī)務(wù)人員根據(jù)具體工作，安全防護(hù)主要分為兩方面：一是科室實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢驗(yàn)人員可將收到的標(biāo)本，劃分為一般標(biāo)本和感染標(biāo)本分別進(jìn)行防護(hù)[17-18]；二是與患者直接接觸治療工作，需明確患者是否有傳染性，并采取相應(yīng)等級(jí)防護(hù)措施[16]。由于新型冠狀病毒可附著在塑料等物品表面長(zhǎng)時(shí)間存活的特點(diǎn)，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格遵守《軍隊(duì)血液管理規(guī)定》要求，發(fā)放給臨床使用的血液一律不得退回，以避免輸血科(血庫(kù))人員感染和血液污染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 傷病員防護(hù)疫情期間，軍隊(duì)人員如果受到感染，可能會(huì)迅速在軍營(yíng)內(nèi)傳播，極大影響軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，造成嚴(yán)重后果。我國(guó)軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收治所在地區(qū)軍地傷病員為主要任務(wù)，因此疫情期間，非采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須阻斷COVID-19感染風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障輸血安全。首先，輸血科(血庫(kù))應(yīng)常規(guī)對(duì)血液儲(chǔ)存冰箱、操作臺(tái)和提血箱等血液可能接觸到的位置進(jìn)行消殺。其次，雖然目前還沒(méi)有經(jīng)過(guò)輸血而感染新型冠狀病毒的報(bào)道，非采供血的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)與供血單位保持密切溝通，必要時(shí)可對(duì)血液進(jìn)行COVID-19核酸檢測(cè)。對(duì)此，筆者認(rèn)為在疫情期間，采供血單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控中心應(yīng)依靠大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)資源共享，提高工作成效。采供血機(jī)構(gòu)可憑借大數(shù)據(jù)自動(dòng)屏蔽有疫區(qū)旅行史、疫區(qū)人員接觸史的獻(xiàn)血人員，防止獻(xiàn)血人員隱瞞或漏報(bào)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考疫情和采供血實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，提前做好傷病員血液管理，確保輸血安全；疾控中心也可通過(guò)大數(shù)據(jù)掌握采供血單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的獻(xiàn)血者和傷病員的疫情相關(guān)信息。

4 結(jié) 語(yǔ)

軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著軍地傷病員收治的重要任務(wù)，防止因采供血和輸血導(dǎo)致軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)交叉感染是一項(xiàng)重要而又緊迫的工作[19]。在COVID-19疫情流行期間，非采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面、及時(shí)掌握疫情動(dòng)態(tài)，準(zhǔn)確判斷疫情對(duì)采供血及輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，針對(duì)COVID-19疫情帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，非采供血軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與采供血單位和疾控中心密切溝通，可采用大數(shù)據(jù)共享疫情、采供血和傷病員相關(guān)信息，預(yù)防采供血和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員以及軍地傷病員感染，保障軍地傷病員得到及時(shí)救治。