王良艷，劉超群，劉建亮，林 琳，楊凱莉，牟亞男，張兆光，賈 凡，王淑娜，孫 剛

0引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是眼科第二常見的眼血管疾病。RVO的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究表明引起RVO的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常、吸煙、高血清同型半胱氨酸等[1]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)作為一種新型的無創(chuàng)檢測(cè)視網(wǎng)膜微血管變化的成像技術(shù)，能夠提供三維成像，可直觀地研究血管形態(tài)，并且能夠?qū)ζ溥M(jìn)行精確的定性和定量分析，成為研究者們關(guān)注的熱點(diǎn)。OCTA的使用實(shí)現(xiàn)了視盤神經(jīng)纖維層內(nèi)放射狀視盤周毛細(xì)血管(radial peripapillary capillaries，RPCs)層、玻璃體層等視網(wǎng)膜深部血管的可視化[2]，但是以往的研究多評(píng)估視網(wǎng)膜靜脈阻塞病變黃斑區(qū)血管[3-4]，OCTA視盤血流密度相關(guān)研究較少。為此，本研究采用新一代RTVue OCT對(duì)RVO患者患眼和對(duì)側(cè)眼以及正常對(duì)照組視盤血流密度進(jìn)行檢測(cè)，觀察視盤血流灌注的變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性病例分析。選取2018-01/2019-12在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科中心檢查確診的RVO患者40例40眼(RVO組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底熒光血管造影(FFA)檢查確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞；(2)OCTA檢查圖像清晰可供評(píng)估者閱片，RTVue OCT信號(hào)指數(shù)≥50。排除RVO以外其他視網(wǎng)膜疾病以及因屈光間質(zhì)混濁而不能獲得清晰OCTA圖像者。另選取年齡、性別與RVO患者相匹配的健康體檢者40例42眼作為正常對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無明顯屈光間質(zhì)混濁；(2)散瞳后直接檢眼鏡和前置鏡眼底檢查正常，杯盤比<0.3，盤沿?zé)o出血及切跡；(3)無青光眼等眼病及家族史；(4)無眼部手術(shù)史。排除RVO患者及不愿配合或無法完成相關(guān)檢查者。兩組受檢者年齡、性別、全身疾病(高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管病、冠心病)等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有受檢者均知情并簽署書面同意書。

表1 兩組受檢者基本資料

1.2方法兩組受檢者均采用RTVue OCT行OCTA檢查，測(cè)量視盤血流密度。采用波長(zhǎng)840nm，A掃描速度為70kHz/s，選擇視盤血流成像掃描模式，掃描范圍4.5mm×4.5mm。囑受檢者注視機(jī)器內(nèi)發(fā)出的藍(lán)色光標(biāo)并保持3s。按照程序提示完成視盤血管掃描，利用分頻譜振幅去相關(guān)血管成像算法，選取清晰度最好的圖像保存于計(jì)算機(jī)中。采用設(shè)備自帶軟件自動(dòng)測(cè)量受檢眼視盤區(qū)血流密度。視盤區(qū)血流密度計(jì)算范圍：放射狀視盤周毛細(xì)血管層，即從內(nèi)界膜向下至神經(jīng)纖維層外界，包括毛細(xì)血管血流密度和全血管血流密度，表示為某區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管叢和大血管占區(qū)域總面積的比值。放射狀視盤周毛細(xì)血管層分為整個(gè)圖像(4.5mm×4.5mm)、視盤內(nèi)和視盤周圍三個(gè)區(qū)域，其中視盤周圍的血流密度按象限分為多個(gè)區(qū)域，根據(jù)各個(gè)區(qū)域顯示的數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果(圖1)。

圖1 OCTA檢查 A：視盤區(qū)的紅外圖像；B：OCTA掃描外叢狀層；C：OCTA掃描內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層之間；D：視盤內(nèi)及視盤周血流密度圖。

2結(jié)果

RVO患者患眼整個(gè)圖像血管、視盤周血管、整個(gè)圖像毛細(xì)血管、視盤周毛細(xì)血管、下方鼻側(cè)、下方顳側(cè)、顳下、顳上、上方顳側(cè)、上方鼻側(cè)區(qū)域內(nèi)的血流密度與對(duì)側(cè)眼相比明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；RVO患者患眼視盤內(nèi)血管、視盤內(nèi)毛細(xì)血管、鼻上、鼻下區(qū)域內(nèi)的血流密度與對(duì)側(cè)眼比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RVO患者患眼各個(gè)區(qū)域內(nèi)的血流密度均較正常對(duì)照組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVO患者對(duì)側(cè)眼整個(gè)圖像血管、視盤內(nèi)血管、整個(gè)圖像毛細(xì)血管、視盤內(nèi)毛細(xì)血管、顳上區(qū)域內(nèi)的血流密度與正常對(duì)照組相比明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余區(qū)域內(nèi)的血流密度與正常對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者視盤區(qū)血流密度的比較

3討論

眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的第一分支，從頸內(nèi)動(dòng)脈分出后進(jìn)入眼眶內(nèi)分出視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，垂直穿過篩板，再分為多條分支動(dòng)脈。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和中央靜脈在篩板處由同一鞘膜包繞，動(dòng)靜脈在篩板臨近處交叉，現(xiàn)多認(rèn)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞發(fā)生于靜脈穿過篩板處，而視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞多發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉處。目前RVO的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。OCTA可視化黃斑毛細(xì)血管與盤周放射狀毛細(xì)血管，并且可以顯示源自睫狀后動(dòng)脈(PCA)的深層視盤微血管[5]。Spaide等[6]采用OCTA觀察了正常眼的視盤周圍放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)的影像特點(diǎn)，并與FFA檢查結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示所有受檢眼FFA均不能完全顯示視盤周圍放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)及深層毛細(xì)血管，而OCTA可顯示各層毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)，并能量化分析視盤血流情況，因此OCTA可作為評(píng)估視網(wǎng)膜病變的重要手段[7]。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞后黃斑中心凹無血管區(qū)面積(FAZ)增大和毛細(xì)血管損傷已有報(bào)道，研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈阻塞后，與表面毛細(xì)血管叢(SCP)相比，深層毛細(xì)血管叢(DCP)中血流密度減少的幾率更大[4]。RVO動(dòng)物模型研究表明，SCP比DCP具有更大的灌注，因?yàn)樗苯舆B接到視網(wǎng)膜小動(dòng)脈。DCP主要由靜脈收集通道形成，可能更易發(fā)生靜脈阻塞[8]。然而目前關(guān)于RVO患者視盤區(qū)血管密度變化的研究較少。

視盤血流由睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈提供，這些動(dòng)脈也供給視盤的淺層視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)。RNFL的血流是由放射狀視盤周毛細(xì)血管層的微循環(huán)提供的。由于OCTA軸向分辨率高，因此可以量化放射狀視盤周毛細(xì)血管層血管，有利于評(píng)估視盤血流灌注。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組和RVO患者對(duì)側(cè)眼相比，RVO患眼大部分區(qū)域內(nèi)血流密度參數(shù)降低，表示該區(qū)域內(nèi)大血管及毛細(xì)血管叢占區(qū)域總面積的比值下降，可能代表區(qū)域內(nèi)大血管及毛細(xì)血管的丟失，使供應(yīng)視盤的血流減少，從而導(dǎo)致供應(yīng)黃斑的血流減少，是RVO患者視力下降的重要原因。由于放射狀視盤周毛細(xì)血管層血管網(wǎng)位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，并且其具有長(zhǎng)且平直的結(jié)構(gòu)特征，而缺乏與神經(jīng)纖維束的吻合，放射狀視盤周毛細(xì)血管層血管容易發(fā)生病理學(xué)改變，其血流密度的下降在臨床可能表現(xiàn)為視力下降。

研究報(bào)道，單側(cè)RVO患者對(duì)側(cè)眼的黃斑中心凹無血管區(qū)和微血管密度降低[3，9]。甚至在RVO發(fā)生前，對(duì)側(cè)眼血管可能已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性[10]和功能性[11]損傷，盡管對(duì)側(cè)眼在眼底鏡檢查下可能看起來正常，但是微血管灌注受損。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，RVO患者對(duì)側(cè)眼的整個(gè)圖像血管、視盤內(nèi)血管、整個(gè)圖像毛細(xì)血管、視盤內(nèi)毛細(xì)血管及顳上區(qū)域內(nèi)的血流密度降低，支持上述研究，表明RVO的發(fā)生可能并非僅起源于局部眼部損傷，在某些情況下，這可能與系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)，如年齡增長(zhǎng)、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等，這些因素可能已經(jīng)同時(shí)影響了雙眼視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)，導(dǎo)致一只眼睛出現(xiàn)RVO。McIntosh等[12]研究表明，RVO患者對(duì)側(cè)眼與一般人群相比，發(fā)生RVO的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究也發(fā)現(xiàn)，RVO患者對(duì)側(cè)眼的部分區(qū)域血流密度降低，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。由于RVO雙側(cè)發(fā)生率很高，因此RVO患者對(duì)側(cè)眼可能存在隱匿性RVO。這些發(fā)現(xiàn)初步提示OCTA不但有助于闡明先前的阻塞疾病，而且預(yù)示著未來可能發(fā)生阻塞的早期病理改變。但是這需要進(jìn)一步的縱向研究來證實(shí)。此外，本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組比較，RVO患者患眼及其對(duì)側(cè)眼視盤內(nèi)毛細(xì)血管的血流密度降低。既往研究表明，OCTA測(cè)量的視盤周圍微血管灌注減少與青光眼有關(guān)[13-14]。RVO患者對(duì)側(cè)眼的血流下降[15]和視網(wǎng)膜靜脈壓力增加[16]，說明RVO可能與青光眼的發(fā)生有類似的系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素，這些因素影響血管病理生理改變(如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化)，可能是青光眼和RVO共同的發(fā)病機(jī)制。但是青光眼和RVO是多因素疾病，需要進(jìn)一步的前瞻性縱向研究來闡明。

綜上所述，視盤區(qū)量化OCTA對(duì)于RVO病情的評(píng)估及對(duì)側(cè)眼的預(yù)防具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但OCTA也存在不足，不能顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏，只能顯示血管閉塞，因此無法評(píng)估炎性視網(wǎng)膜血管阻塞患者疾病的活動(dòng)情況。本研究應(yīng)用OCTA揭示了單眼RVO患者患眼和對(duì)側(cè)眼視盤區(qū)的血流密度參數(shù)的變化，與正常對(duì)照組相比，RVO患者患眼和對(duì)側(cè)眼視盤血流密度參數(shù)降低，在臨床的診斷和治療中可評(píng)估RVO病情發(fā)展，同時(shí)也提示對(duì)側(cè)眼RVO發(fā)生的可能性，從而進(jìn)行合理的預(yù)防和治療。

1.活動(dòng)教學(xué)表面化。一些學(xué)生過于追求表面的熱鬧，只有鬧騰沒有靜思，為體現(xiàn)“合作探究”而挪桌子、換位子。為追求多媒體技術(shù)絢麗的效果，而將大量素材進(jìn)行堆砌，令學(xué)生目不暇接。部分教師為追求大容量、快節(jié)奏，讓學(xué)生疲于應(yīng)付聽錄音、看投影。部分教師為追求高潮流迭起的效果，大肆煽情，鼓掌、表揚(yáng)充斥課堂。