高毅鵬，牛曉華，李 黎

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院,河南471000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心血管疾病的終末階段，我國(guó)CHF 患病率為0.9%～1.4%，其致殘率、病死率高，5 年病死率為50%，10 年病死率為90%以上[1?2]。近年來(lái)，CHF 診治技術(shù)有了一定發(fā)展，但病人再入院率及病死率仍較高。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致CHF 病人不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，研究結(jié)果顯示：CHF 病人營(yíng)養(yǎng)不良者高達(dá)50%～60%[3]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持能有效延緩CHF 病人病情進(jìn)展，延長(zhǎng)病人生存期，改善病人生活質(zhì)量[4]。因此，針對(duì)CHF 病人進(jìn)行系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，明確其與患病率、治療狀況的關(guān)系，并提高病人出院后依從性，對(duì)保證CHF 治療效果具有重要臨床意義。本研究在系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上對(duì)CHF 病人進(jìn)行支持干預(yù)，并從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能、免疫狀態(tài)等方面探討了應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年1 月—2019 年1 月我院開(kāi)展基于系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的支持干預(yù)后收治的CHF合并營(yíng)養(yǎng)不良病人55 例為觀察組，同時(shí)按1∶1 比例隨機(jī)選取2017 年1 月—2017 年12 月我院開(kāi)展基于系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的支持干預(yù)前收治的CHF 合并營(yíng)養(yǎng)不良病人55 例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）≥3 分；③衰弱評(píng)估量表5～7級(jí)；④美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤食欲不振或難以經(jīng)口飲食；⑥病人及家屬知情并簽署知情承諾書(shū)表示自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②患有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、活動(dòng)性心肌炎、急性冠脈綜合征、內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)等）；③中途因各種原因脫離營(yíng)養(yǎng)支持治療。該研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2017015）。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組均給予對(duì)應(yīng)心理支持、常規(guī)健康宣教，并定期為病人及其主要照顧者推送疾病相關(guān)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性差的病人，回訪解決問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上分別采取不同營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案，即在常規(guī)抗心力衰竭干預(yù)的基礎(chǔ)上，可正常進(jìn)食者服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液；無(wú)法正常進(jìn)食者通過(guò)鼻飼管道輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，其間注意將管道妥善固定，避免脫管、打折。心力衰竭明顯時(shí)給予低能量，每日能量維持在2 511.51 kJ，癥狀緩解后逐漸增加能量至每日4 185.85～6 278.78 kJ，病情穩(wěn)定后可將每日能量維持在104.65～125.58 kJ/kg。注意并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。應(yīng)定期上報(bào)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，護(hù)理部每月常規(guī)檢查營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理落實(shí)情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的支持干預(yù)。①挑選心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)成立干預(yù)小組；參照《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南》修訂、細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持質(zhì)量檢查表內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量檢查表詳見(jiàn)表2；對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，確保每名成員均可按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量檢查表中的操作要求實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；建立營(yíng)養(yǎng)管理微信群，定期組織會(huì)議，追蹤干預(yù)效果，完善質(zhì)量控制。②參考Harris?Benedict 公式計(jì)算病人基礎(chǔ)能量消耗（BEE），且考慮到CHF 合并營(yíng)養(yǎng)不良病人能量消耗大，故需乘以一個(gè)校正系數(shù)（男1.16，女1.19）以對(duì)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)校正。男性BEE（kcal）=66.473 0+13.751 6 W+5.000 33 H-6.755 0 A，女性BEE（kcal）=655.095 5+9.563 4 W+1.849 6 H-4.675 6 A，其中，W 為體重（kg）,H 為身高(cm)，A 為年齡（歲）。CHF 病人每日總能量需求量=BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)，其中，活動(dòng)系數(shù)即活動(dòng)正常為1.30，少量活動(dòng)為1.25，臥床為1.20；應(yīng)激系數(shù)即基數(shù)1，營(yíng)養(yǎng)不良加0.1，年齡>70 歲減0.1，心力衰竭加0.2。每日氮總量應(yīng)為0.20～0.25 g/kg，糖類(lèi)和脂肪的供能比應(yīng)為2∶1，液體總量應(yīng)為1 000～1 500 mL。③結(jié)合病人NYHA 分級(jí)給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方，每例病人分發(fā)一個(gè)專(zhuān)用小型電子秤、量杯、食鹽勺，要求病人根據(jù)處方嚴(yán)格控制水分及鈉鹽攝入量，NYHA 分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)者每日鈉鹽攝取量應(yīng)為3～4 g，而NYHA 分級(jí)為Ⅳ級(jí)者每日鈉鹽攝取量應(yīng)<2 g；囑病人每日記錄食物含水量及出入量，其每日出量應(yīng)較入量多200 mL，每次飲水量應(yīng)為30～60 mL，每周應(yīng)進(jìn)行2 次電解質(zhì)指標(biāo)檢測(cè)，以確保機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。④可正常進(jìn)食者根據(jù)上述計(jì)算的總能量及各營(yíng)養(yǎng)素配比配置每日膳食；無(wú)法正常進(jìn)食者給予上述計(jì)算的總能量及各營(yíng)養(yǎng)素配比的營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)胃管鼻飼，待其病情好轉(zhuǎn)可以正常進(jìn)食時(shí)改為經(jīng)口飲食。⑤每周評(píng)估1 次病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善情況，由主管醫(yī)師每周評(píng)估1 次病人心功能等恢復(fù)情況，并對(duì)前一階段營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則共同商討可能存在的原因，從疾病狀態(tài)、胃腸道吸收情況、關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素水平、每日膳食總量等方面綜合考慮以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。⑥對(duì)于存在嘔吐、惡心、食欲不振的病人，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每日50～80 g，分4～6 次沖服。

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量檢查表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月比較兩組病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、總白蛋白、血紅蛋白）、體重、心功能[左室每搏量（LVSV）、左室心排血量（LVCO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]、炎性反應(yīng)[腫瘤壞死因子α（TNF?α）、白介素6（IL?6）、長(zhǎng)正五聚蛋白3（PTX?3）]、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），與干預(yù)后3 個(gè)月比較兩組病人不良反應(yīng)（惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉）發(fā)生情況。其中，轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、總白蛋白、血紅蛋白、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）以比濁法測(cè)定，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物有限公司提供；LVSV、LVCO、LVEF 以HP5000 型心臟彩超測(cè)定；TNF?α、IL?6、PTX?3 通過(guò)抽取空腹靜脈血3 mL，離心（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間9 min）取血清后以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，非等級(jí)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料兩組間比較采用Mann?Whitney U 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體重比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體重比較(±s)

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體重比較(±s)

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)55 55干預(yù)后1 個(gè)月55 55干預(yù)后3 個(gè)月體重（kg）61.04±2.35 60.68±2.16 0.836 0.405 65.92±2.63①63.87±2.49①4.198<0.001 68.58±2.09①66.04±2.20①6.208<0.001組別觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P 55 55轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.62±0.39 1.58±0.36 0.559 0.577 2.47±0.38①2.05±0.40①5.646<0.001 3.30±0.45①2.61±0.47①7.864<0.001前白蛋白（g/L）0.21±0.04 0.20±0.03 1.483 0.141 0.27±0.03①0.23±0.03①7.490<0.001 0.31±0.03①0.27±0.03①6.459<0.001總白蛋白（g/L）25.42±3.89 25.17±3.65 0.348 0.729 32.06±4.14①28.71±3.75①4.448<0.001 37.20±4.38①33.85±4.06①4.160<0.001血紅蛋白（g/L）82.26±6.49 84.38±6.25-1.745 0.084 104.38±9.72①91.35±8.41①7.518<0.001 117.34±10.06①109.28±8.26①4.592<0.001

2.2 兩組病人干預(yù)前后心功能比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后心功能比較(±s)

表4 兩組病人干預(yù)前后心功能比較(±s)

①與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)55 55干預(yù)后1 個(gè)月55 55干預(yù)后3 個(gè)月LVEF（%）43.08±4.85 42.76±5.04 0.339 0.735 53.46±6.25①47.25±5.73①5.432<0.001 61.19±6.53①54.08±5.86①6.009<0.001組別觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P 55 55 LVSV（mL）34.59±4.18 34.17±3.96 0.541 0.590 46.25±4.94①40.39±5.03①6.164<0.001 52.58±5.03①46.87±4.82①6.079<0.001 LVCO（L/min）3.81±0.75 3.74±0.71 0.503 0.616 4.93±0.85①4.35±0.74①3.817<0.001 5.65±0.81①4.82±0.68①5.820<0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后炎性因子水平比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后炎性因子水平比較(±s)

表5 兩組病人干預(yù)前后炎性因子水平比較(±s)

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)55 55干預(yù)后1 個(gè)月55 55干預(yù)后3 個(gè)月PTX?3（μg/L）4.35±0.49 4.40±0.53-0.514 0.609 3.46±0.37①3.96±0.50①-5.962<0.001 2.89±0.38①3.54±0.47①-7.976<0.001組別觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P 55 55 TNF?α（ng/L）419.35±58.59 425.37±60.28-0.531 0.596 282.65±59.36①342.58±62.03①-5.177<0.001 231.78±49.86①285.49±53.26①-5.429<0.001 IL?6（ng/L）15.03±1.87 15.29±1.96-0.712 0.478 8.79±2.12①11.35±2.24①-6.156<0.001 6.75±2.05①8.63±1.84①-5.061<0.001

2.4 兩組病人干預(yù)前后免疫功能狀態(tài)比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人干預(yù)前后免疫功能狀態(tài)比較(±s) 單位：g/L

表6 兩組病人干預(yù)前后免疫功能狀態(tài)比較(±s) 單位：g/L

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)55 55干預(yù)后1 個(gè)月55 55干預(yù)后3 個(gè)月IgM 0.93±0.25 0.89±0.22 0.881 0.380 1.19±0.20①1.05±0.18①3.859<0.001 1.37±0.24①1.20±0.22①3.872<0.001組別觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P觀察組對(duì)照組t 值P 55 55 IgG 11.49±0.62 11.60±0.67-0.894 0.374 13.09±0.79①12.38±0.72①4.926<0.001 14.26±0.74①13.19±0.68①7.896<0.001 IgA 2.47±0.42 2.53±0.39-0.776 0.439 3.09±0.41①2.80±0.36①3.942<0.001 3.41±0.37①3.02±0.35①5.679<0.001

2.5 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見(jiàn)表7）

表7 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

CHF 病人胃腸道淤血、電解質(zhì)紊亂，存在營(yíng)養(yǎng)攝入與吸收障礙，同時(shí)，該類(lèi)病人交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活，熱量消耗增加，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[6]。林菡群等[7]研究顯示：老年心功能不全病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為44.1%。李偉等[8]研究指出，營(yíng)養(yǎng)不良是CHF 病人生存質(zhì)量低、預(yù)后差的重要影響因素，其可導(dǎo)致病人免疫功能低下，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，CHF 久治不愈。故研究系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)CHF 病人營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后的影響，為該類(lèi)病人的營(yíng)養(yǎng)支持提供理論依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值。

研究顯示：CHF 病人良好的飲食模式可滅活與阻斷神經(jīng)體液激素、抑制炎性進(jìn)展、延緩心臟重塑、降低遠(yuǎn)期死亡率[9]。且有研究指出，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的CHF病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估和監(jiān)測(cè)，盡早實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善病人心功能與營(yíng)養(yǎng)狀況，降低衰弱分級(jí)[10]。在臨床工作中，多數(shù)醫(yī)師已意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)CHF 病人疾病的治療作用，但由于缺乏系統(tǒng)評(píng)估，未能制定合理的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，未能開(kāi)展有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，故營(yíng)養(yǎng)干預(yù)針對(duì)性、操作性差，營(yíng)養(yǎng)支持效果不佳。本研究在系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上將支持干預(yù)應(yīng)用于CHF 合并營(yíng)養(yǎng)不良的病人，結(jié)果顯示：干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、總白蛋白、血紅蛋白、體重高于對(duì)照組（P<0.05）?；谙到y(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的支持干預(yù)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、NYHA 分級(jí)、能量需要等調(diào)整熱量攝入，具有實(shí)時(shí)性與動(dòng)態(tài)性。本研究挑選營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士成立干預(yù)小組，以《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南》為指導(dǎo)，并建立營(yíng)養(yǎng)管理微信群，定期組織會(huì)議，暢通溝通渠道，追蹤干預(yù)效果，完善質(zhì)量控制；同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師按時(shí)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和胃腸吸收功能情況，若出現(xiàn)腸道功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，可及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)比例與營(yíng)養(yǎng)途徑，減少不良反應(yīng)發(fā)生，有利于機(jī)體達(dá)到了最佳營(yíng)養(yǎng)效果，更好地促進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)健康狀況改善。LVSV、LVCO、LVEF 為反映心室泵血功能的有效指標(biāo)，常用于CHF 病人預(yù)后效果評(píng)估。本研究中，干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3 個(gè)月觀察組LVSV、LVCO、LVEF 高于對(duì)照組（P<0.05）?？赡苁怯捎跔I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善使心肌營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)，心臟負(fù)荷降低，從而促進(jìn)病人心功能恢復(fù)。

研究顯示：CHF 病人高代謝、高應(yīng)激狀態(tài)常引起負(fù)氮平衡，導(dǎo)致胃腸道黏膜免疫功能降低[11]?；谙到y(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的支持干預(yù)可為病人補(bǔ)充能量、蛋白質(zhì)及機(jī)體必需的氨基酸、微量元素、脂肪酸、礦物質(zhì)等，從而改善病人免疫功能。炎癥因子可對(duì)心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)起到促進(jìn)作用，它可誘導(dǎo)心臟收縮功能失調(diào)，促進(jìn)CHF 病情進(jìn)展[12]。IL?6 可誘導(dǎo)心肌內(nèi)一氧化氮大量生成，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，并抑制心臟乳頭肌收縮功能；TNF?α 可抑制左室收縮功能，促進(jìn)左心室重塑[13]。PTX?3 與C 反應(yīng)蛋白同屬長(zhǎng)正五聚蛋白家族，研究表明，CHF 病人血清PTX?3 水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月觀察組血清TNF?α、IL?6、PTX?3 水平低于對(duì)照組，IgG、IgA、IgM 高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)基于系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的支持干預(yù)在CHF 合并營(yíng)養(yǎng)不良病人營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后研究中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究不足之處在于，未嚴(yán)格控制家庭自制飲食，導(dǎo)致病人能量攝入量受到一定影響，后續(xù)研究中需加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，以達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)支持效果。

總之，系統(tǒng)性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀地收集病人信息，為科學(xué)管理病人營(yíng)養(yǎng)狀況的第一步，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，可改善CHF 合并營(yíng)養(yǎng)不良病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生存質(zhì)量。