霍 靜，劉瑞云，趙艷琴，李 爽

（1.山西醫(yī)科大學,山西030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院）

國外最新研究顯示：食管癌病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為60%[1]，而營養(yǎng)不足是營養(yǎng)不良預(yù)后的獨立危險因素[2]。構(gòu)建適于食管癌放療病人的營養(yǎng)護理新模式，實施規(guī)范化的系統(tǒng)管理，保證食管癌病人營養(yǎng)需求，降低其營養(yǎng)風險，對保證其順利完成治療，提高生命質(zhì)量具有重要意義。 臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是病人在住院期間的護理模式，是護士為已確診某種疾病的一組病人制訂的以病人為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃，其能指導護士有預(yù)見性地、主動地工作[3]，減少病人并發(fā)癥,降低醫(yī)療費用，提高病人滿意度[4?5]。常規(guī)護理缺乏科學、規(guī)范的食管癌病人營養(yǎng)護理模式，因此，本研究在文獻回顧和半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法初步構(gòu)建食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑，現(xiàn)對本研究的方法及結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧 以循證思想為指導，英文以“nursing pathway”“esophageal cancer”“radiotherapy”“nutritional support”“nursing”“nursing mode/measures”為 檢 索 詞，中文以“護理路徑”“食管癌”“放療”“營養(yǎng)支持”“護理”“護理模式/措施”為檢索詞，采用主題詞與自由檢索相結(jié)合的方式檢索PubMed、OVID、美國指南網(wǎng)、Google學術(shù)、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)等數(shù)據(jù)庫。檢索時間限定為2015 年1 月1 日—2019 年9 月30 日。對檢索獲得的文獻通過摘要進行初步篩選，對符合納入標準文獻進一步查找全文復篩，對最終納入的文獻的參考文獻等進一步檢索保證查全。通過閱讀納入的文獻初步擬定食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑。

1.2 半結(jié)構(gòu)訪談

1.2.1 確定訪談對象 采用目的抽樣法抽取6 名在食管癌放療及臨床腫瘤護理領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員作為訪談對象，針對臨床營養(yǎng)支持護理現(xiàn)狀對其進行訪談。醫(yī)護人員納入標準：①從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；②具有中級以上職稱；③熟知臨床護理知識的；④對本研究有較高的積極性及參與度。

1.2.2 確定訪談提綱 訪談共進行2 次，訪談提綱如下。①第1 次訪談：您覺得結(jié)合臨床路徑，食管癌放療病人營養(yǎng)支持的內(nèi)容有哪些？您覺得初步擬定的護理路徑是否對臨床病人營養(yǎng)護理有指導意義，且其與常規(guī)護理措施區(qū)別有哪些？您覺得初步擬定的食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑時段設(shè)置及內(nèi)容分類是否確切、全面？您覺得初步擬定的護理措施在臨床實踐中可行性如何，哪些地方需要調(diào)整？②第2 次訪談：食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑內(nèi)容是否需要補充、調(diào)整？目前臨床上哪些護理措施已經(jīng)開展，哪些護理措施實施較為困難？食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑的每個護理措施表述是否恰當？對專家意見進行整理，修改路徑內(nèi)容，形成修改版食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 納入標準：①從事臨床食管癌護理與研究工作；②從事科室管理工作；③有一定科研背景；④自愿參加，積極性高，能保證完成本研究問卷咨詢。本研究共納入17 名專家，最終有15 名專家完成本研究。

1.3.2 形成專家咨詢問卷 在文獻回顧和專家訪談基礎(chǔ)上，構(gòu)建食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑（初稿）專家咨詢問卷，問卷共包括4 個部分：①問卷前言，包括致專家信及本研究背景資料介紹。②專家基本情況調(diào)查表，包括年齡、性別、職務(wù)、職稱、學歷、工作年限等。③專家自我評價表，獲取調(diào)查專家對研究問題的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)信息。專家對研究問題的熟悉程度采用Likert 5 級評分，很熟悉計1.0 分，較熟悉計0.8 分，一般計0.6 分，不太熟悉計0.4 分，不熟悉計0.2 分。專家判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、個人直覺4 個維度，根據(jù)對專家判斷影響程度的大小將每個維度分為大、中、小3 個層次并分別賦值計算。④問卷正文，每個條目采用Likert 5 級評分，很不合理、不太合理、一般、比較合理、非常合理分別賦值1～5 分。另設(shè)供專家修改及提出改進建議的區(qū)域。

1.3.3 實施專家咨詢 問卷以郵件傳送及研究者親自發(fā)放形式發(fā)放給專家。第1 輪咨詢問卷全部回收后，遵照篩選標準對條目進行篩選，即同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0 分，變異系數(shù)≤0.25 的指標，參照滿分比≥0.10 對咨詢結(jié)果進行整理并統(tǒng)計分析；依據(jù)專家修改意見，結(jié)合課題組討論結(jié)果，對相應(yīng)條目進行增加、修改或刪除。附第1 輪整理的專家意見作為參考，形成第2 輪咨詢問卷。在第2 輪專家咨詢問卷全部回收后，研究者再次整理專家意見并進行統(tǒng)計分析，專家意見基本趨于一致，結(jié)束咨詢。2 輪咨詢問卷發(fā)放與回收均于1 個月內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。專家一般資料用均數(shù)、標準差、頻數(shù)和百分數(shù)進行描述。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)用判斷依據(jù)得分和熟悉程度得分的算術(shù)平均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。專家意見集中程度用滿分比和條目重要性賦值表示。條目評分結(jié)果若滿足重要性賦值<3.5 分、變異系數(shù)>0.25、滿分率<50%、選擇率<80%中的3 個及以上篩選標準則刪除該條目[6]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 本研究共進行2 輪專家咨詢。咨詢的15 名專家來自上海、南京、天津、北京和山西5個地區(qū)；護理專家8 名(53.33%)，醫(yī)療專家5 名(33.33%)，營養(yǎng)專家2 名(13.33%)；博士2 名(13.33%)，碩 士5 名(33.33%)，學 士8 名(53.33%)；高 級 職 稱6 名（40.00%），中級職稱9 名（60.00%）；年齡(43.87±7.13)歲；工作年限(22.00±9.25)年。

2.2 專家積極程度 專家積極程度用每輪問卷回復率和提出建議的專家比例來表示。應(yīng)答率>70%則認為回復率較高[7]。提出建議的專家比例越大，說明專家積極程度越高。2 輪專家咨詢回收率均為100%，有效率分別為93.33%、66.67%，2 輪回收率均>70%，說明專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)由3 個因素決定，即專家學術(shù)水平、判斷依據(jù)和熟悉程度[8]。一般認為專家權(quán)威系數(shù)≥0.7 為可接受信度，>0.8 則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[9]。本研究2 輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)采用判斷依據(jù)和熟悉程度計算獲得，其中判斷依據(jù)得分均為0.97 分，熟悉程度得分分別為0.79分、0.83 分，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.88，0.90(均>0.7)，表明2 輪咨詢專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度及意見集中程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall's W 值表示。變異系數(shù)反映所有專家對某一條目重要性的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小說明專家協(xié)調(diào)程度越高。一般認為重要性賦值均數(shù)>3.5 分、變異系數(shù)<0.25 是可接受的篩選標準[8]。本研究2 輪咨詢的變異系數(shù)分別為0.000～0.138，0.000～0.112，Kendall's W 值 分 別 為0.318，0.357，經(jīng)Kendall's W 檢驗具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，可以認為咨詢專家的意見協(xié)調(diào)程度較好。見表1。專家意見集中程度用重要性賦值、變異系數(shù)、滿分比表示。重要性賦值越大，滿分比越高，變異系數(shù)越小，專家意見集中程度越高。2 輪咨詢的重要性賦值分別為3.86～5.00 分，3.97～5.00 分；滿分比均為0.33～1.00，可以認為專家意見較為集中。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家共提出8 條修改意見，修改條目分別為：“服用藥物”修改為“遵醫(yī)囑用藥”；“置管者口腔護理”修改為“口腔護理”；“鼻胃/腸管”修改為“鼻飼管”；“溫涼水”修改為“溫開水”；“觀察皮膚完整性”修改為“皮膚、黏膜完整性”；“放療后期的血常規(guī)和血生化檢查”修改為“全面復查”；“補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”修改為“補充腸內(nèi)營養(yǎng)”；“拔除胃管”修改為“遵醫(yī)囑拔除鼻飼管”。補充3 個條目，分別為：“體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）值”“院內(nèi)活動”“臥床休息”。滿足3個及以上刪除標準的共4 個條目，分別是“放療中期療效評估”“鼻飼管沖洗”“放療階段的疼痛評估”“禁飲食”。在第1 輪咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上對問卷條目進行調(diào)整及修改，形成第2 輪咨詢問卷。在課題組討論的基礎(chǔ)上，適當放寬篩選條件，確保護理內(nèi)容完整。第2 輪咨詢修改2 個條目，分別為“鼻飼”修改為“鼻飼給入”；“造瘺”修改為“造瘺口給入”。最終形成共123 個條目的食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑表單。第2 輪護理路徑專家咨詢結(jié)果見表2。

表2 第2 輪護理路徑專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑的必要性 研究表明，食管癌病人放療>5 次后，癥狀嚴重程度得分以食欲不振最高，其中消化道癥狀群、進食困難相關(guān)癥狀群是穩(wěn)定存在的[10?12]。而吞咽障礙及飲食不當是食管癌病人體重下降的主要原因。體重是營養(yǎng)評定中最簡單、最可靠的指標，是目前最主要的營養(yǎng)評定指標[13]。受疾病本身因素及治療因素影響，食管癌病人攝入量下降，逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不足或加重，部分病人因為營養(yǎng)不足/惡病質(zhì)導致其他并發(fā)癥，影響治療進程，從而影響治療效果。腫瘤病人營養(yǎng)支持治療指南指出，無證據(jù)表明營養(yǎng)支持會促進腫瘤生長[14]；相反，通過營養(yǎng)支持可以增強病人免疫功能，使病人在對抗腫瘤治療中獲益。為了維持和改善病人營養(yǎng)狀況，提高病人治療依從性和耐受性，縮短住院時間，降低住院費用，對病人進行全程營養(yǎng)管理十分必要。目前較為規(guī)范的腫瘤病人營養(yǎng)管理模式缺乏。因此，本研究根據(jù)臨床護理路徑標準并結(jié)合護理程序，在文獻回顧、半結(jié)構(gòu)訪談及專家咨詢的基礎(chǔ)上構(gòu)建關(guān)于食管癌放療病人的營養(yǎng)支持護理路徑。

3.2 專家代表程度、積極程度和權(quán)威程度分析 本研究咨詢專家均選自三級甲等醫(yī)院的腫瘤科、放療科，專家專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗豐富，代表程度較好。2 輪專家咨詢問卷回收率均為100%，提出建議的專家分別為93.33%和66.67%，表明專家參與本研究的積極程度較高。2 輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別0.88，0.90，表明本研究咨詢專家具有較好的權(quán)威性；2 輪咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.318 和0.357，有統(tǒng)計學意義（均P<0.001），表明專家咨詢意見較為集中，協(xié)調(diào)程度較好，咨詢結(jié)果可靠。

3.3 食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑內(nèi)容分析

回顧文獻及臨床病例分析發(fā)現(xiàn)，食管癌放療病人的住院天數(shù)約70 d，其分為放療前準備階段及放射治療階段。病人放療前期無明顯不適反應(yīng)，但進入放療中期會逐漸出現(xiàn)味覺障礙、食欲減退、惡心、嘔吐、吞咽困難等放療急性毒性反應(yīng)癥狀[15]，隨著放療持續(xù)進行，病人吞咽困難癥狀明顯改善。本護理路徑圍繞食管癌病人放療出現(xiàn)的階段性癥狀及治療特征，結(jié)合專家意見，將路徑分為“入院至放療前、放療第1 天至第10 天、放療第11 天至第20 天、放療第21 天至放療結(jié)束（出院日）”4 個時間節(jié)點，在路徑構(gòu)建過程中，遵循“以人為本，滿足需求”的基本原則[16]，將改善病人營養(yǎng)狀況與其整體身心狀況進行協(xié)調(diào)，將臨床營養(yǎng)護理歸納為“評估、檢查、治療、飲食、活動、護理、宣教”7 個模塊(共123 個 條 目)。

4 不足及展望

本研究為構(gòu)建食管癌放療病人營養(yǎng)支持護理路徑進行了2 輪德爾菲專家咨詢。由于德爾菲法研究的局限性，專家對評價的主觀判斷在一定程度上可能影響條目篩選和確定[17]。本研究咨詢專家雖然來自不同城市，具有一定的區(qū)域代表性，但仍存在一定局限性。下一步可擴大咨詢專家范圍，對路徑內(nèi)容進行完善，并對其進行臨床應(yīng)用研究，進一步驗證該路徑內(nèi)容的科學性、客觀性和可操作性。