吳可 王林 于劍南 王珊 劉敏 趙春洋

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015 年1 月～2017 年5 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的患者28 例，年齡18～25 歲，平均年齡：20.71 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 安氏Ⅱ類2分類患者； ② 牙周狀況良好，無(wú)進(jìn)行性牙周疾病； ③ 上前牙無(wú)外傷史； ④ 上頜輕度擁擠； ⑤Ⅲ度深覆； ⑥ 不拔牙矯治病例； ⑦ 自愿參加研究并簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

按照患者初診時(shí)掛號(hào)順序分組，單號(hào)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組，雙號(hào)進(jìn)入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組(A組)為微種植釘輔助壓低唇傾上前牙，共16 例，其中女性12 例， 男性4 例，年齡18～25 歲，平均年齡20.94 歲；對(duì)照組(B組)為使用搖椅弓方法壓低唇傾上前牙，共12 例，其中女性9 例，男性3 例，年齡18～25 歲，平均年齡20.42 歲。

1.3 治療方法

矯治前，所有患者常規(guī)拍攝初始錐形束CT(CBCT)(NewTom VG型，QR s.r.1，意大利)，上頜粘接0.559 mm×0.711 mm MBT直絲弓矯治器。

實(shí)驗(yàn)組(A組)： ①治療開(kāi)始用0.356 mm NiTi圓絲(不彎制搖椅弓形)。局麻下在上頜中切牙之間、近根尖處植入種植釘一枚(1.6 mm×9 mm，寧波慈北)(圖 1)。種植釘即刻負(fù)載，使用彈力線(AO，美國(guó))與弓絲以0.98～1.78 N力牽拉，壓低唇傾上前牙；②每2～3 周復(fù)診，調(diào)整壓低力值，同時(shí)每4～6 周序列換絲。適時(shí)下頜粘接固定矯治器，排齊整平下頜牙列。觀察前牙覆正常時(shí)，上前牙與種植釘以結(jié)扎絲固定；③精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系；④治療結(jié)束后再次拍攝CBCT片，上前牙舌側(cè)保持器，配合哈雷及壓膜保持器保持。

對(duì)照組(B組)： ①治療開(kāi)始用0.356 mm NiTi圓絲打搖椅，搖椅弧度大約15～20°，以后每次序列換絲均使用搖椅弓，至0.457 mm×0.635 mm不銹鋼方絲。適時(shí)下頜粘接固定矯治器，排齊下頜牙列; ②配合上前牙平面導(dǎo)板，整平牙列; ③精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系; ④治療結(jié)束后再次拍攝CBCT片，上前牙舌側(cè)保持器，配合哈雷及壓膜保持器保持。

1.4 測(cè)量方法、測(cè)量項(xiàng)目

使用 Dolphin imaging 11.9軟件(Patterson，美國(guó))進(jìn)行三維重建。將腭平面(PP平面)作為基準(zhǔn)平面。在Dolphin軟件三維界面中設(shè)立X-Y軸坐標(biāo)系，X軸為通過(guò)后鼻嵴點(diǎn)(PNS)與PP平面平行的直線，Y軸為通過(guò)PNS點(diǎn)與PP平面垂直的直線(圖 2～3)； 上中切牙阻抗中心(U1CR)為假定參考點(diǎn)：設(shè)定為牙長(zhǎng)軸上近冠根交界處根長(zhǎng)的0.23 倍[10](治療后阻抗中心CR的位置由測(cè)得的治療前CR到釉牙骨質(zhì)界的距離而定，從而避免了可能因根吸收造成的影響)；Spr為上牙槽緣點(diǎn)；U1為上中切牙切點(diǎn)；U1a為上中切牙根尖點(diǎn)。

圖 1 上中切牙間種植釘壓低上頜切牙

圖 2 測(cè)量項(xiàng)目

圖 3 Dolphin三維定點(diǎn)圖示

測(cè)量項(xiàng)目及定義：U1CRx(mm)：U1CR至y軸的垂直距離；U1CRy(mm)：U1CR至x軸的垂直距離；Spr-U1(mm)：上牙槽緣點(diǎn)至切緣的距離；SPry(mm)：上牙槽緣點(diǎn)至x軸的垂直距離；U1x(mm)：上中切牙切點(diǎn)至y軸的垂直距離；U1y(mm)：上中切牙切點(diǎn)至x軸的垂直距離；U1ax(mm)：上中切牙根尖點(diǎn)至Y軸的垂直距離；U1-x(°)：U1與X軸的后下交角；L(mm)：根長(zhǎng)；Stoms-U1(mm)：上唇下緣最低點(diǎn)與上中切牙切點(diǎn)之間的垂直距離(圖 2)。

資料收集、定點(diǎn)和測(cè)量均由同一研究人員完成。對(duì)治療前后患者左、右上中切牙分別進(jìn)行了測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0將每位患者左、右中切牙測(cè)得數(shù)據(jù)的平均值作為最終數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用K-S檢驗(yàn)分析實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組治療前數(shù)據(jù)，使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后數(shù)據(jù)，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較治療結(jié)果差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 樣本比較

治療前2 組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表 1～2，均未檢出顯著性差異。

2.2 治療前后比較

表 1 2 組患者矯治前各指標(biāo)對(duì)比

表 2 2 組患者矯治前性別構(gòu)成對(duì)比

表 3 2 組患者治療前后數(shù)據(jù)比較

實(shí)驗(yàn)組切緣點(diǎn)至腭平面的垂直距離(U1y)平均減少(1.49±1.98)mm，對(duì)照組減少(0.27±0.71)mm，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，實(shí)驗(yàn)組上中切牙阻抗中心(U1CR)的壓低量平均為(0.70±1.45) mm，對(duì)照組為(0.21±0.61) mm(P=0.036)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比上中切牙壓低更明顯，且實(shí)驗(yàn)組發(fā)生了真性壓低；實(shí)驗(yàn)組切緣點(diǎn)唇向移動(dòng)平均(4.75±1.80)mm，對(duì)照組唇向移動(dòng)(1.97±2.34) mm(P=0.001)，實(shí)驗(yàn)組上中切牙唇傾18.39°±7.99°，對(duì)照組唇傾8.83°±6.69°(P=0.002)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組唇傾明顯；實(shí)驗(yàn)組患者上牙槽緣點(diǎn)至腭平面的垂直距離(SPry)平均減少(2.51±2.31) mm，對(duì)照組減少(0.50±1.05) mm(P=0.006)，牙槽緣點(diǎn)的上移將伴隨牙齦緣位置的上移，可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組更有利于改善露齦笑。實(shí)驗(yàn)組上唇下緣最低點(diǎn)與上中切牙切點(diǎn)之間的垂直距離(Stoms-U1)減少(2.19±1.88)mm，P<0.001，可見(jiàn)開(kāi)唇露齒明顯改善；根尖點(diǎn)腭向移動(dòng)(1.84±1.39) mm，P<0.001，可見(jiàn)根尖腭向移動(dòng)，冠根反向移動(dòng)。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組上中切牙阻抗中心(U1CR)的唇向移動(dòng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086)，說(shuō)明相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組切牙沒(méi)有發(fā)生明顯的整體唇向移位，而是冠根向相反方向移動(dòng)；上牙槽緣點(diǎn)至切緣的距離變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.535)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床冠長(zhǎng)變化沒(méi)有差異；兩組根長(zhǎng)均減少，但2 組間根長(zhǎng)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.880)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組沒(méi)有比對(duì)照組發(fā)生更多的牙根吸收。

3 討 論

3.1 成人安氏Ⅱ類2分類矯治的機(jī)制

正畸治療成人安氏Ⅱ類2分類較困難、易復(fù)發(fā)[1]，治療的關(guān)鍵在于打開(kāi)咬合，糾正深覆，這取決于切牙間角度的改變，將上頜切牙移出下唇的范圍主要靠壓低和垂直向的生長(zhǎng)。即壓低唇傾上頜切牙和升高后牙。對(duì)成人來(lái)說(shuō)，缺乏生長(zhǎng)潛力，升高后牙穩(wěn)定性差。壓低唇傾上頜前牙改善深覆能獲得更好的穩(wěn)定性。

許多對(duì)于上前牙壓低的研究?jī)H僅基于上中切牙切緣點(diǎn)的改變。但是由于切牙會(huì)有唇傾，所以切緣和根尖都不是最佳的參考點(diǎn)，參考點(diǎn)應(yīng)該采用阻抗中心點(diǎn)[14]。關(guān)于上中切牙阻抗中心點(diǎn)的位置，有研究認(rèn)為位于距離根尖約0.77倍根長(zhǎng)的位置[15]，考慮到矯治過(guò)程中可能存在的牙根吸收，本研究采用矯治前距上中切牙冠根交界處0.23倍根長(zhǎng)的位置作為參考點(diǎn)即U1CR的位置。治療前后，實(shí)驗(yàn)組U1CR與腭平面的距離改變量比對(duì)照組大。由此可見(jiàn)，對(duì)于矯治成人內(nèi)傾型深覆，種植支抗相對(duì)于傳統(tǒng)治療方法而言，更能實(shí)現(xiàn)真正的切牙壓低。

3.2 前牙微種植支抗矯治上前牙內(nèi)傾的生物力學(xué)機(jī)制

A: 微種植釘壓低上前牙受力分析圖示; B： 微種植釘壓低上前牙前后圖示(黑色： 壓低前； 藍(lán)色： 壓低后)

3.3 臨床應(yīng)用微種植支抗矯治內(nèi)傾型深覆的優(yōu)點(diǎn)以及注意要點(diǎn)

研究認(rèn)為種植釘在壓低前牙時(shí)會(huì)引起不同程度的牙根吸收[20]。van Steenbergen[21]建議每顆牙平均使用20 g的壓低力值，該實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組使用100～120 g力壓低前牙，種植釘組與搖椅弓組的牙根吸收量沒(méi)有明顯差異。說(shuō)明在控制壓低力值的情況下，種植釘輔助壓低前牙不一定比傳統(tǒng)方法產(chǎn)生更多的牙根吸收。

Steiner等[22]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，過(guò)度唇向移動(dòng)前牙會(huì)引起邊緣牙周組織的吸收。Atik等[23]的研究發(fā)現(xiàn)使用種植釘壓低唇傾的效果比使用Burstone輔弓效果明顯，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)更多的唇側(cè)牙槽骨厚度和高度的減少。Cho等[16]認(rèn)為牙槽骨高度的改變與前牙唇傾的量有相關(guān)性，前牙牙冠的壓低也會(huì)伴隨牙槽骨高度的降低。本實(shí)驗(yàn)中種植釘組上牙槽緣點(diǎn)至腭平面的垂直距離減少顯著大于搖椅弓組，其原因一方面可能是實(shí)驗(yàn)組實(shí)現(xiàn)了更多的唇傾和壓低。另一方面也可能是前牙的唇向移動(dòng)超出了牙槽骨的邊界，引起的醫(yī)源性的牙槽骨退縮。但是上牙槽緣點(diǎn)至切緣的距離變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.535)，表明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床冠長(zhǎng)變化沒(méi)有差異，因此本實(shí)驗(yàn)中使用微種植釘壓低并未比使用搖椅弓發(fā)生更多的牙周損害。