丁生權(quán),劉 勇,馬力杰,李勇軍

0 引言

據(jù)報(bào)道，近年來小兒手外傷患病率呈逐年上升趨勢，男女發(fā)病率比為2.16∶1，幼兒期及學(xué)齡前以上的小兒好發(fā)，而7、8月份屬高發(fā)期，受傷部位多以手指為主，發(fā)病率高達(dá)93.00%，且其發(fā)病率自手指向上臂段依次遞減[1]。目前臨床上小兒急診縫合術(shù)是其重要治療手段，因患兒多不能配合手術(shù)，現(xiàn)多選擇在全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，而羅哌卡因在小兒手外傷手術(shù)中應(yīng)用廣泛。羅哌卡因作為一種酰胺類中長效局部麻醉藥，既往報(bào)道認(rèn)為，與布比卡因等藥物比較，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管方面的不良反應(yīng)輕微，且對運(yùn)動神經(jīng)纖維的阻滯較弱，目前已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉等領(lǐng)域，安全性較好[2-4]。但目前針對小兒急診手外傷縫合術(shù)，關(guān)于羅哌卡因的劑量選擇報(bào)道較少，結(jié)果也并不一致，不同劑量羅哌卡因在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果并不明確，故本文展開相關(guān)研究，旨在為該病臨床麻醉提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年2月至2019年2月于我院收治的280例擇期擬行急診手外傷縫合術(shù)的患兒為對象，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病，腕關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)的關(guān)節(jié)、骨損傷，手腕、上臂、前臂的所有皮膚軟組織、血管、肌腱、神經(jīng)損傷，傷后48h內(nèi)入院并經(jīng)診治處理；②年齡2～8歲；③ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④獲患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②凝血功能障礙；③肥胖；④先天性畸形、上肢陳舊性損傷；⑤伴其他嚴(yán)重合并傷，如胸腔或腹腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷、顱腦損傷等；⑥上呼吸道感染。按照羅哌卡因劑量的不同分為A組(140例，1 mg/kg)、B組(140例，2 mg/kg)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前禁飲、禁食6 h，進(jìn)入手術(shù)室后連接心電圖，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，予以面罩緊閉七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)?；純阂庾R基本消失后即刻開放靜脈通路，于B超引導(dǎo)下予以腋路臂叢神經(jīng)阻滯，選擇平面內(nèi)進(jìn)針一點(diǎn)法注藥，一次穿刺針尖達(dá)腋動脈附近后行局部麻醉藥注入，按照羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381)劑量分為A組(1 mg/kg)、B組(2 mg/kg)，兩組所用局部麻醉藥物濃度均達(dá)0.33%(生理鹽水與1.00%羅哌卡因稀釋而成)。完成臂叢神經(jīng)阻滯后七氟醚吸入麻醉暫停，面罩持續(xù)2 L/min流量吸入O2，10 min后進(jìn)行手術(shù)。一旦患兒對手術(shù)操作所致疼痛刺激存在體動反應(yīng)，手術(shù)醫(yī)生需以1.00%利多卡因予以傷口局部注射，靜注間斷小劑量[2 mg/(kg·次)]丙泊酚，以維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜深度，以患兒入睡、無體動反應(yīng)、血氧飽和度(Saturation of blood oxygen，SpO2)>98%為準(zhǔn)。觀察患兒對手術(shù)操作有無體動反應(yīng)、是否行傷口局部加注利多卡因、丙泊酚總用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間。手術(shù)完成后，若患兒完全清醒，觀察有無惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，無上述不良反應(yīng)時(shí)可離院。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)基本情況：觀察兩組羅哌卡因用量、丙泊酚用量、麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間(阻滯完成至患兒疼痛感覺開始恢復(fù)時(shí)間，由患兒家屬記錄患兒術(shù)后第1次主訴疼痛時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至呼喚患兒名字能睜眼配合)；②術(shù)中麻醉效果[5]：優(yōu)：血壓或心率升高低于基礎(chǔ)值的15%；良：心率或血壓波動大于基礎(chǔ)值的15%，或出現(xiàn)體動反應(yīng)，緩慢靜注1～2 mg/kg氯胺酮方可完成手術(shù)；失敗：靜注氯胺酮2 mg/kg以上仍無效，需追加其他途徑臂叢神經(jīng)阻滯，或調(diào)整為全麻方可完成手術(shù)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)病例數(shù)/總病例數(shù)；③術(shù)中生命體征指標(biāo)：分析入室時(shí)、阻滯完成10 min、切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)及蘇醒時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)、呼吸頻率(RR)、SpO2變化情況；④不良反應(yīng)：對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括尿潴留、嗆咳、心動過緩等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 A組羅哌卡因用量顯著低于B組(P<0.05)，丙泊酚用量顯著大于B組(P<0.05)，麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間顯著長于B組(P<0.05)，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間顯著短于B組(P<0.05)，有體動反應(yīng)、加注利多卡因所占比例顯著高于B組(A組均為56例，占40.0%，B組均為14例，占10%；P<0.05)，手術(shù)時(shí)間與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)基本情況比較

2.2 兩組術(shù)中麻醉效果比較 A組術(shù)中麻醉優(yōu)良率為92.86%，B組為94.29%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.238,P=0.626)，見表3。

表3 兩組患兒術(shù)中麻醉效果比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)中生命體征指標(biāo)比較 兩組所有患兒均保留自主呼吸，術(shù)中SpO2均為100%。A組入室時(shí)HR、MBP、RR均顯著高于阻滯完成10 min時(shí)、切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)及蘇醒時(shí)(P<0.05)，B組入室時(shí)HR、MBP均顯著高于阻滯完成10 min時(shí)、切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)及蘇醒時(shí)(P<0.05)；A組上述各時(shí)點(diǎn)HR、MBP、RR與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒術(shù)中生命體征指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.14%，B組為5.71%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.366,P=0.124)，見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，小兒手外傷患病率逐漸升高，多發(fā)于幼兒期及學(xué)齡前，受傷原因以電器、刀具等切割傷最多，受傷部位以手指受傷為主，與小兒文化層次及受教育程度低等因素有關(guān)[6-7]?？p合術(shù)屬其常見治療手段，因患兒年齡較小，手術(shù)配合度低，故往往在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，但由于手術(shù)時(shí)間較短，患兒術(shù)后無特殊情況不住院，故臨床上應(yīng)盡可能減少全身麻醉藥物用量，確保術(shù)后患兒盡早蘇醒。目前臨床上多在全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯下行小兒急診手外傷縫合術(shù)，既往報(bào)道認(rèn)為，臂叢神經(jīng)阻滯能提供較清晰的手術(shù)視野，有效阻滯手部縫合術(shù)中疼痛刺激，利于術(shù)中上肢止血帶的應(yīng)用，且對患者循環(huán)的影響較小，能有效維持患血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間；但因小兒對麻醉及手術(shù)多存在恐懼心理，多數(shù)不能配合臂叢神經(jīng)阻滯的實(shí)施，故需在全身麻醉下完成[8-9]。另外，謝玉慧等[10]報(bào)道認(rèn)為，全身麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯能減少術(shù)中患兒體動反應(yīng)，確保手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行，且術(shù)后存在一定時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用，能減少患兒哭鬧，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。而現(xiàn)階段小兒臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用較廣的局麻藥為羅哌卡因，以往報(bào)道認(rèn)為，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性及心臟毒性均較低，中毒閾值較高，故適用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯[11-12]。而局麻藥的劑量、濃度是確保臂叢神經(jīng)阻滯效果、起效和維持時(shí)間的關(guān)鍵因素，但針對小兒急診手外傷縫合術(shù)，關(guān)于臂叢神經(jīng)阻滯中羅哌卡因最佳局麻藥劑量及濃度尚未有統(tǒng)一定論，尤其是關(guān)于劑量的選擇報(bào)道較少，其爭議較大。

本研究結(jié)果顯示，A組羅哌卡因用量明顯低于B組，丙泊酚用量明顯大于B組，麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間明顯長于B組，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯短于B組(P<0.05)，有體動反應(yīng)、加注利多卡因所占比例明顯高于B組，提示與羅哌卡因1 mg/kg比較，羅哌卡因2 mg/kg對手術(shù)刺激的體動反應(yīng)少，輔助靜脈全身麻醉藥物劑量少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。徐濤等[13]通過對40例急診手外傷縫合術(shù)學(xué)齡前兒童進(jìn)行對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因1 mg/kg組有體動反應(yīng)例數(shù)和加注利多卡因例數(shù)明顯高于羅哌卡因2 mg/kg組，羅哌卡因用量明顯低于羅哌卡因2 mg/kg組，而丙泊酚用量明顯大于羅哌卡因2 mg/kg組，提示兒童急診手外傷縫合術(shù)中臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因2 mg/kg臨床效果優(yōu)于1 mg/kg，與本結(jié)論相符。本研究中，根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，所有患兒均采用0.33%的局部麻醉藥物濃度，考慮到患兒年齡較小，體重較低，對局麻藥物的毒性較成人更為敏感，故采用1 mg/kg與2 mg/kg的單位劑量應(yīng)用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯中。而分析造成上述結(jié)論的原因，筆者認(rèn)為，羅哌卡因作為一種酰胺類局麻藥，用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)血藥濃度升高速度緩慢，吸收延遲，能產(chǎn)生感覺運(yùn)動分離阻滯；而與羅哌卡因1 mg/kg比較，羅哌卡因2 mg/kg神經(jīng)阻滯起效較快，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)中因手術(shù)操作所致疼痛刺激誘發(fā)的體動反應(yīng)較少發(fā)生，傷口加注利多卡因者相對較少，輔助全身麻醉丙泊酚用量減少，術(shù)中生命體征較為平穩(wěn)，患兒術(shù)后蘇醒較快。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中麻醉優(yōu)良率并無明顯變化，且兩組入室時(shí)、阻滯完成10 min時(shí)、切皮時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)及蘇醒時(shí)SpO2、HR、MBP、RR并無顯著變化，提示針對小兒急診手外傷縫合術(shù)，采用不同劑量的羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯，患兒術(shù)中生命體征均相對平穩(wěn)，均能達(dá)到較為滿意的麻醉效果。筆者認(rèn)為，小兒臂叢神經(jīng)纖維較細(xì)，腋鞘致密度較差，利于羅哌卡因擴(kuò)散、浸潤，而基于B超引導(dǎo)下完成小兒臂叢神經(jīng)阻滯，不論羅哌卡因劑量選擇1 mg/kg還是2 mg/kg，可能對術(shù)中麻醉效果并無明顯影響；此外，相比成年患者，小兒體質(zhì)量較低，羅哌卡因劑量的選擇范圍較小，羅哌卡因劑量選擇1 mg/kg或是2 mg/kg，對麻醉效果可能并無顯著影響。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯變化，與既往報(bào)道[14]相似，提示羅哌卡因2 mg/kg行臂叢神經(jīng)阻滯安全性較好。以往報(bào)道認(rèn)為，羅哌卡因脂溶性較低，中樞神經(jīng)、心臟毒性較布比卡因低，而小兒行羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)常處于鎮(zhèn)靜或全身麻醉狀態(tài)下，故早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能被掩蓋，且全身麻醉下羅哌卡因神經(jīng)毒性闊值會提高[15-17]。筆者認(rèn)為，所有患兒術(shù)中心率、呼吸均相對平穩(wěn)，面罩吸氧條件下SpO2均在98%以上，而采用B超快速定位及一點(diǎn)注藥法，故所有患兒均未發(fā)生窒息、出血、刺破血管等并發(fā)癥，其他不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、喉痙攣)發(fā)生率均較低，提示本研究中羅哌卡因使用劑量安全性均較好。

綜上，在小兒急診手外傷縫合術(shù)中全身麻醉復(fù)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯下，與羅哌卡因1 mg/kg比較，羅哌卡因2 mg/kg臨床應(yīng)用效果更佳，其對手術(shù)刺激的體動反應(yīng)少，輔助靜脈全麻藥物劑量較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，臨床應(yīng)引起足夠重視。但因本研究對象為小兒(2～8歲)，手外傷縫合手術(shù)及麻醉時(shí)間較短，觀察指標(biāo)有限，故結(jié)果可能存在局限性，故今后需進(jìn)一步深入調(diào)查研究。