劉清揚，閆素英

0 引言

全球人口老齡化現(xiàn)象日益嚴重，到2050年，世界上≥65歲人口構成比將從2010年的8%增長至16%。老年人由于多病共患，往往要去多個專科就診，因此經(jīng)常需要多重用藥，世界衛(wèi)生組織2019年技術報告中，提出多重用藥患者的藥物治療安全問題已經(jīng)成為全球的公共健康問題[1]。國外研究顯示，50%以上的老年人患有≥3種慢性疾病[2]，68.1%的老年人每天服用≥5種藥物[3]，有研究報道，平均每人每天需服用11種慢性疾病相關的藥物[4]。我國研究中，60歲以上老年患者中，74.8%患有至少1種慢性疾病[5]，78%的患者至少服用5種藥物[6]。

多重用藥目前尚無統(tǒng)一定義，一般認為是指同時服用至少5種藥物[1]。值得關注的是，多重用藥增加了藥物不良事件(Adverse drug events，ADEs)的發(fā)生風險。研究表明，服用5種和10種以上藥物的患者用藥錯誤發(fā)生率分別為30%和47%[1]，且多重用藥還與藥物不良反應導致的住院相關[7]。多重用藥還增加了藥品相關問題(Drug-related problems，DRPs)的發(fā)生[8]，研究表明，老年多重用藥患者中79.8%存在至少1個DRPs[9]，增加1種藥物將增加10%的DRPs[10]，28%的老年患者因DRPs住院治療[1]，與年輕人相比，由于DRPs導致住院的風險增加4倍[11]。此外，多重用藥還是導致老年患者用藥依從性不佳的重要原因，研究顯示，60歲以上老年人用藥依從性顯著降低[12]，30%的老年患者存在用藥不依從問題，其中最常見的類型是忘記服藥、出現(xiàn)不良反應以及認為自己不需要服用藥物[13]，由此導致疾病加重和健康狀況惡化等嚴重問題。

據(jù)統(tǒng)計，老年人因疏于對多重用藥的管理，浪費了全球4%的不必要費用支出，每年老年患者因多重用藥管理不當而造成的直接經(jīng)濟費用高達20億美元[1]。老年患者多病共患、多重用藥現(xiàn)象受到全球關注，而研究發(fā)現(xiàn)多重用藥的患者更容易從MTM中獲益[4]。

1 方法

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“老年、多重用藥、藥物治療管理、慢病管理、藥物相關問題、藥學門診”等關鍵詞檢索國內相關研究；通過Medline、Elsevier數(shù)據(jù)庫，以“medication therapy management、drug-related problems、adverse drug events、potentially inappropriate medication、hospitalization、emergency、adherence、satisfaction、expenditure”等關鍵詞檢索國外相關研究。納入標準包括：①中文或英文文獻；②評價MTM效果的相關研究；③MTM服務對象為老年患者或入選患者平均年齡≥60歲。排除標準包括：①非藥師主導的MTM研究；②MTM個案報道的研究。

對納入研究的研究設計和研究結果分別進行總結和分析。研究設計包括研究類型、研究對象、研究環(huán)境、干預方式和結局指標等內容；研究結果包括MTM對識別和解決DRPs的效果、對提升慢性疾病管理的效果、對促進用藥安全的效果、對改善人文指標的效果、對節(jié)約醫(yī)療費用的效果。

2 結果

2.1 研究設計 將納入老年患者MTM研究的研究設計進行總結，包括研究類型、研究對象、研究環(huán)境、干預方式和結局指標。見表1、表2。

表2 藥師主導的老年慢病患者MTM研究設計及結果

續(xù)表

續(xù)表

表1 老年患者MTM研究設計

2.2 研究結果

2.2.1 MTM對識別和解決DRPs的效果 識別和解決患者實際存在或潛在的DRPs是MTM的核心步驟，多個研究證明了MTM對于識別和解決DRPs的效果。Yeoh等[31]一項納入118例合并至少1種慢性疾病的老年腫瘤患者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)361個DRPs，藥師對44個DRPs進行干預,其中41個被醫(yī)生接受；Sellors等[9]針對每天服藥至少5種的老年患者開展的一項隨機對照研究中，干預組平均每人存在2.5個DRPs，藥師72.3%的干預建議被醫(yī)生接受。Krska等[26]對332例用藥至少4種的老年患者開展的一項隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)干預組較對照組DRPs顯著降低；但Lenander等[16]納入209例老年多重用藥患者的隨機對照研究中，干預組和對照組間DRPs數(shù)目并無顯著差異，僅干預組干預前后平均每人由1.73個DRPs顯著減少至1.31個。Viswanathan等[45]對門診患者開展MTM的系統(tǒng)評價中，MTM減少DRPs的效果因證據(jù)不充分而未得出結論。Moore等[38]比較MTM對于不同疾病DRPs的影響，發(fā)現(xiàn)MTM顯著降低高血壓和高脂血癥患者的DRPs。

2.2.2 MTM對提升慢性疾病管理的效果 高血壓、糖尿病、高脂血癥等已經(jīng)成為老年人最常見的慢性疾病，多個研究證明，MTM可以改善患者慢病管理效果，提升臨床指標達標情況。針對高血壓患者開展MTM的研究中，Planas等[21]和Carter等[15]通過隨機對照研究證明，MTM顯著降低了老年高血壓患者的血壓水平，提升了血壓達標率；Zillich等[32]和Tilton等[40]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),MTM對改善患者血壓水平的效果也得到了相似的結論。針對糖尿病患者開展MTM的研究中，Twigg等[29]通過智能軟件對老年糖尿病血糖控制不佳患者開展MTM，患者HbA1c水平顯著降低。

Erku等[17]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，MTM顯著降低了糖尿病患者因血糖控制不佳而入院治療的發(fā)生率。針對高脂血癥患者，F(xiàn)ox等[33]一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預組患者LDL-C水平顯著降低、血脂達標構成比顯著提高，且節(jié)約了更多的醫(yī)療費用。然而，也有研究關于MTM對于臨床指標的效果未得出陽性結論，Doucette等[18]一項納入66例糖尿病患者的隨機對照研究中，接受12個月干預后患者HbA1c、LDL-C和血壓兩組間差異無統(tǒng)計學意義。Suppapitiporn等[23]比較了藥師咨詢、提供宣教手冊、提供藥盒等不同干預方式對于改善糖尿病患者臨床指標的效果，雖然干預組較對照組HbA1c和空腹血糖均顯著降低，但進行亞組分析結果顯示，僅接受藥師咨詢服務并未顯著降低空腹血糖和HbA1c水平。

2.2.3 MTM對促進患者用藥安全的效果 老年患者藥物治療須關注安全性問題，Beers標準、STOPP標準等潛在不適當用藥(Potentially inappropriate medication，PIM)目錄是評價老年患者用藥安全性的常用工具。Alosaimy等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者最初平均每人存在0.84個PIM，通過藥師干預后平均每人減少了0.56個PIM；Martin等[19]對門診老年多重用藥患者開展的整群隨機對照研究中，干預組較對照組潛在不適當用藥數(shù)目顯著降低，43%的PIM停止使用；Caffiero等[39]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，電話方式進行的MTM顯著降低老年人應避免應用藥物的使用率；我國一項納入50例不合理使用抗膽堿能藥物的老年患者的研究，藥師-臨床醫(yī)師團隊合作干預組較對照組相比，有更多的患者停止服用至少1種抗膽堿能藥物[44]。然而，Haag等[20]一項納入25例老年高風險患者的隨機對照研究中，并未發(fā)現(xiàn)MTM可顯著降低PIM數(shù)目。

MTM降低了老年人由于藥物不良事件和疾病控制不佳等因素造成的急診或住院就診及死亡率。Murray等[25]納入800例門診患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，其降低了34%的藥物不良事件和用藥錯誤。Twigg等[29]對老年高危糖尿病患者開展MTM，使低血糖等不良事件較基線水平降低了49%。Welch等[27]針對平均年齡68.8歲的多重用藥患者進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，接受MTM服務的患者全因死亡率顯著降低。Hui等[41]進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受MTM的患者較對照組死亡率、住院率和急診就診率均顯著降低；Budlong等[34]和Pellegrin等[35]通過回顧性研究證明了MTM提高住院患者出院后的安全性，接受MTM的患者特別是高危或存在藥物問題風險的患者，較對照組出院后再入院率顯著降低。然而，Zillich等[14]和Gemant等[22]通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，MTM對老年居家患者僅能顯著減少低危患者的住院或急診就診次數(shù)；Shaya等[28]未發(fā)現(xiàn)對糖尿病出院患者開展MTM可以顯著降低再入院率和急診就診率。Tecklenborg等[46]通過Meta分析得出結論，MTM服務任何干預措施均不能顯著降低老年患者住院和急診就診次數(shù)以及死亡率，也不能提高患者的生活質量。

2.2.4 MTM對改善人文指標的效果 MTM提供以患者為中心的服務，研究證明其可以改善患者用藥依從性、提升患者對疾病和藥物的相關知識以及滿意度等。Erku等[17]納入127例2型糖尿病患者的隨機對照研究，干預組經(jīng)過6個月的藥學干預，患者用藥依從性從基線9.2%提升至61%，與對照組相比具有顯著性差異，Cranor等[47]的研究也得出相近的結論。Moultry等[37]對30位老年居家患者進行MTM服務的結果顯示，96%的患者藥物治療相關知識有所提高，72%的患者對于這一服務模式滿意，幾乎全部患者愿意把這一服務推薦給其他人。Moczygemba等[43]評價了老年患者對電話方式進行MTM的滿意度，多數(shù)患者均對這一服務滿意。然而Viswanathan等[45]的系統(tǒng)評價顯示，MTM不能提高患者滿意度和生活質量。

2.2.5 MTM對節(jié)約醫(yī)療費用的效果 MTM還可以起到節(jié)約醫(yī)療費用的作用。Tate等[42]對63例出院患者開展的回顧性研究中，實施了283次藥學干預，其中包括88次對費用相關的干預，共節(jié)約118 409美元的費用；Okere等[36]開展了一項針對老年經(jīng)皮冠狀動脈介入術后患者的MTM研究，發(fā)現(xiàn)MTM聯(lián)合較單獨使用基因組學指導具有更好的經(jīng)濟性。Lin等[24]通過藥師-醫(yī)生聯(lián)合MTM模式，針對臺灣地區(qū)老年多重用藥的慢性疾病患者開展的一項隨機對照研究中，16周干預和隨訪期間干預組較對照組節(jié)約了127 015美元的費用。Moore等[38]進行的一項納入2 955例藥學門診患者的回顧性研究，同樣證明MTM顯著降低了醫(yī)療費用支出。Pellegrin等[35]通過對存在藥物問題風險的老年患者開展的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MTM可以節(jié)約4 800 000美元的費用，收益-投資比是2.6∶1。但Sellors等[9]和Krska等[26]針對老年多重用藥患者開展的隨機對照研究，未發(fā)現(xiàn)MTM可以顯著降低醫(yī)療或藥品費用。

3 討論

目前針對MTM開展的臨床研究以國外研究為主，我國MTM相關研究較少，現(xiàn)有研究報道多為回顧性研究或個案報道。研究設計方面，不同研究間存在較高的異質性，如使用不同的DRPs分類方法、臨床指標的目標值參考依據(jù)不同、隨訪時間點不一致、使用不同的評價量表、經(jīng)濟學評價方法不同、未制定標準化的干預手段和流程等。藥師、醫(yī)生、護士、照護者均可作為MTM服務的提供者[48]，經(jīng)過專業(yè)培訓的藥學技術人員或學生也可以承擔MTM信息采集等工作，為藥師進行評估、指導和制定干預計劃節(jié)約了時間[49]。研究結果方面，多項研究證明，通過MTM可以識別并解決老年患者的DRPs，提升藥物治療的有效性、安全性和依從性，并節(jié)約醫(yī)療費用，有研究還比較了不同干預方式的效果差異[23]，但仍有部分研究未得出MTM可以顯著改善上述結局指標的效果。研究間所得結果不一致，與不同研究的設計間存在異質性和研究缺乏“標準化”的干預手段有關，從而也難于針對MTM的效果開展高質量的文獻計量學研究，現(xiàn)有系統(tǒng)評價和Meta分析多因證據(jù)不充分無法得出結論[45-46]。

我國老年多病共患和多重用藥患者人數(shù)多，且用藥問題較突出。我院通過問卷方式針對多重用藥的老年患者開展的一項調查發(fā)現(xiàn)，幾乎全部患者存在至少1個DRPs，其中最主要的DRPs是需增加藥物治療、劑量過低和依從性不佳。我院2019年開設的?？扑帉W門診，“癡呆及心腦血管病門診”就診患者平均年齡66.4歲，“糖尿病及多重用藥門診”就診患者平均年齡62.2歲。老年患者對MTM知曉率低、藥師與醫(yī)生間缺乏有效合作溝通是目前我國開展MTM的較大障礙。

我院藥學門診中，藥師在接診常規(guī)藥物咨詢時，發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的患者存在DRPs，僅少數(shù)患者通過媒體宣傳或醫(yī)生推薦主動就診。此外，僅約10%的患者在初次就診后進行了至少1次隨訪。Smith等[50]調查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者認為藥師承擔的還是藥品調劑角色而并沒有直接參與患者的用藥管理。我國鞠鑫等[51]調查發(fā)現(xiàn)，74.9%的被調查者表示愿意或非常愿意參加MTM，67.4%的被調查者表示愿意推薦家人和朋友參加MTM。由此可見，多數(shù)患者愿意藥師參與并幫助其進行疾病和用藥的管理，但由于患者對藥師開展MTM的知曉率低，造成患者主動就診和主動隨訪不足。因此，只有采用多種途徑加強對MTM的宣傳，引導患者充分了解從中可能的獲益，才能更好地推動我國MTM的發(fā)展。

我國藥學門診尚未建立完善的轉診機制，武明芬等[52]研究顯示，僅12.24%的患者是通過醫(yī)生轉診而就診。目前國內MTM中對于DRPs多數(shù)僅在患者層面進行干預，由于缺乏藥師與醫(yī)生的溝通，導致患者很多DRPs無法解決，有時藥師越權干預醫(yī)生處方等問題也阻礙了藥師同醫(yī)生間的合作。Guthrie等[50]發(fā)現(xiàn)，大約67%的醫(yī)師認為MTM對患者有益，Smith等[51]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生普遍認為經(jīng)過臨床訓練的藥師可以參與患者慢病管理的隊伍中，但仍不清楚目前藥師應如何與醫(yī)生在工作流程上進行整合，Bowers等[54]認為，不適當?shù)慕涣鳌⒉磺袑嶋H的干預目標是阻礙干預成功的因素。因此，仍需加強藥師和臨床醫(yī)生的溝通，探索適合我國醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)生-藥師合作模式，使得藥師能夠更好地參與到老年患者慢性疾病的管理。

Smith等[50]還調查了醫(yī)保支付方的看法，如果能夠證明藥師的服務可以提升患者疾病管理的質量，或預防不良事件出現(xiàn)，則非常支持藥學人員參與患者的疾病管理。目前我國MTM服務剛剛起步，關于MTM相關研究較少，幾乎沒有針對老年慢病患者開展MTM的研究，需開展高質量研究證明藥師開展MTM的價值和效果產(chǎn)出。

4 結語

隨著我國居民平均壽命持續(xù)增長，人們對于健康的需求也在不斷提高，有效預防和管理慢性疾病成為促進健康的重要工作，這為藥師轉型和發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢提供了良好的契機。相信隨著MTM在我國的不斷推廣和深入，將會有更多的患者認可并選擇在藥師協(xié)助下進行慢性疾病的管理，將會有更多的醫(yī)務人員逐漸認可藥師在慢病管理中發(fā)揮的重要作用，也將會有更多的高質量研究證明藥師開展MTM對老年患者的慢病管理取得的效果。