陳 慶，陳意欣，王 淼，尉遲詠，黃曉莉，官春燕

0 引言

鼻內(nèi)鏡術(shù)后為預(yù)防出血、鼻腔黏連等并發(fā)癥，患者的鼻腔需要填塞凡士林紗條、膨脹海綿、碘仿紗條、硅膠管、納吸棉等材料[1-2]。鼻腔填塞給患者帶來(lái)較多不適，尤其在換藥過(guò)程會(huì)給患者造成疼痛，甚至因此導(dǎo)致患者暈厥[3-4]。地卡因也叫丁卡因，是一種長(zhǎng)效的酯類(lèi)局麻藥，來(lái)源于普魯卡因，其溶解性和滲透性強(qiáng)，局麻效果強(qiáng)于其他局麻藥，且效果可與全麻相媲美[5-6]，是耳鼻喉科常用的局麻藥物[7-9]。但是地卡因的毒性高，在使用過(guò)程中如果不能科學(xué)地控制劑量，很容易引起中毒反應(yīng)[7,10-11]。因此，臨床工作中應(yīng)該嚴(yán)格控制其使用濃度及劑量。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)將地卡因用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔換藥局麻鎮(zhèn)痛的報(bào)道?，F(xiàn)臨床多使用1%地卡因進(jìn)行局麻，本研究通過(guò)在患者鼻腔換藥前15 min、30 min分別使用0.5%、0.75%濃度的地卡因，確定其鎮(zhèn)痛的最少劑量的濃度和最佳時(shí)間，以期減輕患者疼痛的同時(shí)減少患者中毒反應(yīng)的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月21日至2019年10月30日在我院行鼻內(nèi)鏡術(shù)后第1天患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)鼻腔填塞，年齡18～60歲，保證換藥醫(yī)生為同一人；排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏體質(zhì)，預(yù)試驗(yàn)過(guò)敏，換藥前未進(jìn)食，換藥前血壓高于150/100 mmHg或低于80/50 mmHg，患有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病的患者。本研究為隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及家屬簽署知情同意書(shū)，經(jīng)管床教授及醫(yī)生同意支持。本研究所選教授組每周約對(duì)12名患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，故對(duì)每周患者進(jìn)行入組編號(hào)，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將每周患者隨機(jī)分為4組。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)分組 A組：換藥前15 min，使用編號(hào)A即0.5%地卡因5 ml進(jìn)行鼻腔填塞物的浸潤(rùn)。B組：換藥前30 min，使用編號(hào)A即0.5%地卡因5 ml進(jìn)行鼻腔填塞物的浸潤(rùn)。C組：換藥前15 min，使用編號(hào)B即0.75%地卡因5 ml進(jìn)行鼻腔填塞物的浸潤(rùn)。D組：換藥前30 min，使用編號(hào)B即0.75%地卡因5 ml進(jìn)行鼻腔填塞物的浸潤(rùn)。

1.2.2 試驗(yàn)過(guò)程 患者入組前即術(shù)前1 d，需進(jìn)行過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)試驗(yàn)。用0.5%地卡因浸泡過(guò)的棉簽涂抹鼻黏膜表面，觀察15 min，若患者有紅疹、胸悶、心悸、呼吸困難或嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，立即給予激素對(duì)癥治療后排除本試驗(yàn)；若未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，則納入本試驗(yàn)?；颊咝g(shù)后第1天換藥前1 d，課題組成員通過(guò)醫(yī)院藥劑科準(zhǔn)備好不同濃度的地卡因，編號(hào)A、B，而換藥醫(yī)生、護(hù)士及患者或家屬并不知曉各編號(hào)地卡因濃度；并備好足夠搶救過(guò)敏反應(yīng)的物品于患者等候室和換藥室。換藥前0.5 h，由課題組成員召集患者于離換藥室較近的病房(該房間試驗(yàn)期間專(zhuān)門(mén)用于本次試驗(yàn))進(jìn)行等候，詢(xún)問(wèn)患者是否進(jìn)食，若未進(jìn)食排除試驗(yàn)；測(cè)量患者血壓并記錄，若血壓超過(guò)150/90 mmHg或低于80/50 mmHg排除試驗(yàn)；根據(jù)患者分組情況分別于換藥前15 min、30 min對(duì)患者鼻腔填塞物使用不同編號(hào)的地卡因5 ml進(jìn)行浸潤(rùn)，并觀察患者用藥反應(yīng)。然后根據(jù)用藥時(shí)間排序通知患者按順序進(jìn)入換藥室換藥，課題組成員不進(jìn)入換藥室。換藥結(jié)束后立即由各配合醫(yī)生換藥的護(hù)士記錄患者疼痛及不適癥狀情況。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究小組共有8名成員，其中科室醫(yī)生2名(教授1名，主治醫(yī)生1名)，護(hù)理工作者6名(副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名)。各自職責(zé)：醫(yī)生1名及副主任護(hù)師1名統(tǒng)籌安排，主治醫(yī)生1名負(fù)責(zé)換藥，主管護(hù)師3名負(fù)責(zé)給患者用不同濃度地卡因并安排換藥時(shí)間，護(hù)師2名負(fù)責(zé)配合醫(yī)生換藥及資料收集。收集的資料均由2名護(hù)士共同核對(duì)錄入。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者年齡、性別、文化程度、術(shù)前診斷、換藥前患者血壓情況等一般資料；采用數(shù)字評(píng)分表(NRS)讓患者自評(píng)疼痛狀況，據(jù)此對(duì)患者疼痛進(jìn)行輕、中、中重、重度劃分：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為中重度疼痛，10分為重度疼痛；記錄患者不適癥狀情況，如出汗、面色蒼白、心慌、四肢發(fā)冷及血壓下降等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本次試驗(yàn)開(kāi)始共納入116例患者，每組29例，但由于一些原因患者退出研究，故A組27例(換藥前血壓過(guò)高1例，未進(jìn)食1例)，B組26例(未進(jìn)食2例，血壓過(guò)低1例)，C組28例(預(yù)試驗(yàn)過(guò)敏1例)，D組29例，最終共110例。各組患者年齡、性別、文化程度、術(shù)前診斷及換藥前血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組患者疼痛情況比較 0.5%和0.75%地卡因均能降低患者換藥引起的疼痛。疼痛評(píng)分從低到高分別是C組、D組、A組、B組，疼痛程度主要為輕度疼痛且分布有差異，但四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組患者疼痛評(píng)分及程度情況比較

2.3 四組患者不適癥狀發(fā)生情況比較 四組患者不適癥狀發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.82，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 四組患者不適癥狀發(fā)生情況比較(例)

3 討論

3.1 地卡因濃度及使用時(shí)間的選擇依據(jù) 目前尚無(wú)將地卡因局麻用于鼻腔換藥的報(bào)道，但地卡因作為耳鼻喉科常用局麻藥[9,12]，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其作用。但地卡因具有毒性反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)注意進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，并且盡可能使用最小劑量達(dá)到麻醉效果?，F(xiàn)臨床多使用1%地卡因進(jìn)行表面麻醉，其發(fā)生毒性反應(yīng)的報(bào)道頻頻出現(xiàn)[10-12]。經(jīng)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，地卡因麻醉使用的最大劑量為40 mg，起效時(shí)間為1～3 min，作用維持時(shí)間為60～90 min[7,10-11]；且水劑比凝膠劑型的丁卡因起作用效果更佳[8]；有學(xué)者使用0.5%地卡因眼藥水進(jìn)行眼部麻醉[13]。鼻腔感覺(jué)神經(jīng)來(lái)源于眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)，主要分布在鼻中隔及鼻腔外壁[1]，故鼻腔換藥時(shí)，抽取填塞物時(shí)疼痛的主要部位在前鼻孔，而經(jīng)試驗(yàn)可知，約5 ml左右液體能將前鼻孔的填塞物浸潤(rùn)且能對(duì)前鼻孔黏膜進(jìn)行局麻；因藥物需要先浸潤(rùn)填塞物后才能對(duì)鼻腔黏膜局麻，故地卡因起作用時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。最后，考慮到雖然本試驗(yàn)主要為表面麻醉，但由于術(shù)后患者鼻腔黏膜有破潰，藥物可能會(huì)經(jīng)過(guò)傷口進(jìn)入血液，所以控制用量應(yīng)更為謹(jǐn)慎?；谝陨匣A(chǔ)，本研究先進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)排除過(guò)敏患者，再于換藥前15 min和30 min分別抽取5 ml濃度0.5%或0.75%(有效劑量為2.5 mg和3.75 mg，遠(yuǎn)低于40 mg)的地卡因作為局麻藥對(duì)鼻腔填塞物進(jìn)行浸潤(rùn)，充分保證試驗(yàn)的安全性。

3.2 鼻腔填塞患者術(shù)后換藥可用地卡因進(jìn)行局麻以減輕疼痛和不適癥狀 鼻內(nèi)鏡術(shù)后引起患者疼痛的主要原因是鼻腔填塞，而在鼻腔換藥時(shí)抽取鼻腔填塞物會(huì)造成患者中重度甚至重度疼痛，而疼痛可造成患者換藥時(shí)發(fā)生出汗、心慌、四肢發(fā)冷甚至?xí)炟实炔贿m癥狀[3-4,14]。許多學(xué)者為減少患者術(shù)后疼痛進(jìn)行了一些探索，國(guó)內(nèi)研究多使用的鎮(zhèn)痛方式有術(shù)前堵鼻、氧氣吸入、冷敷、心理護(hù)理及穴位按摩等，國(guó)外多數(shù)使用藥物鎮(zhèn)痛[4]。黃小林等[15]通過(guò)讓患者在鼻內(nèi)鏡術(shù)后前3 d和換藥期間多時(shí)段口服鹽酸曲馬多的方法，以減輕患者換藥期間的疼痛；江玲艷等[16]通過(guò)整體護(hù)理干預(yù)并口服曲馬多片以減輕患者術(shù)后疼痛。然而，這些研究聚焦于鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛整個(gè)過(guò)程，未切實(shí)關(guān)注如何在換藥時(shí)用藥減輕患者疼痛。本研究顯示，在換藥前使用地卡因能減輕患者疼痛，使患者疼痛程度由中重度甚至重度減少到輕度或中度疼痛，甚至個(gè)別可以達(dá)到無(wú)痛；同時(shí)，疼痛減少后的患者發(fā)生不適癥狀的次數(shù)也相對(duì)減少，且未有因疼痛發(fā)生暈厥的患者。此外，因?qū)θ虢M患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，且使用地卡因濃度較小，劑量也小，故患者在減少換藥疼痛時(shí)并未出現(xiàn)中毒反應(yīng)。因此，本研究通過(guò)多組對(duì)照試驗(yàn)確定了達(dá)到鎮(zhèn)痛效果且不發(fā)生中毒反應(yīng)的最小濃度為0.5%，最佳使用時(shí)間為換藥前15 min。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，在一定程度上證明地卡因可作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者換藥的局麻藥，且為保證既達(dá)到鎮(zhèn)痛效果又減少不良反應(yīng)的發(fā)生，最好在換藥前15 min使用0.5%地卡因5 ml通過(guò)浸潤(rùn)填塞物進(jìn)行局麻。但本研究也存在一些不足，只使用了0.5%和0.75%兩種濃度的地卡因5 ml進(jìn)行對(duì)比，即其有效劑量為2.5 mg和3.75 mg。更小劑量的地卡因是否能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果還需要進(jìn)一步探討；同時(shí)，使用時(shí)間只對(duì)比了換藥前15 min和30 min，是否可以進(jìn)一步縮短用藥時(shí)長(zhǎng)有待進(jìn)一步研究。