周俊娜

( 遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科呼吸二病區(qū) 貴州 遵義 563000)

CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是經(jīng)CT 掃描定位引導穿刺針到達病灶區(qū)域并進行活檢獲得組織進行病理診斷的技術(shù)。CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷與治療中[1]。在CT 定位下實施經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能夠獲取組織病例診斷方法，具有較高的準確性和安全性[2]對常規(guī)不能確診的肺部占位性病變診斷敏感性高。但其術(shù)后常見并發(fā)癥有：①氣胸（發(fā)生率2.4%～60.6%，平均值20%）；②出血（5.0%～16.9%）；③胸膜反應(yīng)；④氣體栓塞（0.02%～1.8%）[3]。因此集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理措施來對CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)患者實施護理至關(guān)重要。良好的術(shù)前管理與溝通為手術(shù)順利進行奠定基礎(chǔ)，術(shù)中的配合與指導是手術(shù)完成的關(guān)鍵。術(shù)后的觀察與護理以及健康宣教是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。延續(xù)至家庭的護理方式使患者離院后能夠得到持續(xù)的關(guān)注和關(guān)懷。應(yīng)用集束化管理方式對CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺患者進行護理，使護理管理貫穿全程，協(xié)助手術(shù)順利完成，避免并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量，為其的安全保駕護航。

2018 年9 月12 日我科收治一名周圍型肺癌患者擬行CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者，現(xiàn)將護理情況呈現(xiàn)如下：

1.患者一般資料

患者，葉某，性別：女，年齡：52 歲，既往史：確診肺癌靶向治療1年。1周前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴氣促、勞累,活動后明顯,無惡心、嘔吐,無咯血、胸痛及心悸等。查體情況：T 36.2℃，P 77 次/分，R 20 次/分，BP 93/67mmHg。輔助檢查：胸部增強CT 示：左肺下葉結(jié)節(jié),考慮周圍型肺癌可能性大。細胞病理診斷：（左側(cè)胸膜）見惡性腫瘤細胞,考慮非小細胞癌。免疫組化結(jié)果示：肺癌十基因：EGFR 突變型。

入院初步診斷（一）左側(cè)原發(fā)性支氣管肺癌（周圍型腺癌）EGFR 陽性Ⅳ期并（左側(cè)胸膜、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié),胸骨）轉(zhuǎn)移?；颊呷朐汉笮? 次胸腔內(nèi)注藥，但胸水控制不佳,為進一步證明是否存在耐藥或發(fā)現(xiàn)新的基因突變。擬行CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。

2.護理

2.1 術(shù)前護理及自我查檢

擬定術(shù)前查檢表，按查檢表依次對患者進行：①術(shù)前評估，完善術(shù)前相關(guān)檢查：增強CT、心電圖、心臟彩超、凝血功能、生化、血常規(guī)、感染篩查，肺功能。術(shù)前停用抗凝藥物及抗血小板藥物。②術(shù)前訪視，對患者的身體狀況做全面了解，包括過敏史、既往病史、禁忌癥、耐受度等，并使用親切的話語和患者交流，配合醫(yī)生向患者講述活檢穿刺的目的、過程、風險、必要性、并發(fā)癥等，以及相應(yīng)的處理措施，使患者對穿刺有充分正確的認識，從而消除焦慮不安、恐懼等不良情緒，加強患者的理解與配合[4]。③檢查術(shù)區(qū)皮膚情況，有無破損、皮炎或壞死組織等。④指導患者術(shù)前屏氣訓練，取俯臥位，做屏氣10 秒練習。⑤自我查檢：護士進行自我評估，掌握手術(shù)應(yīng)急預案及并發(fā)癥搶救流程。

2.2 術(shù)中護理

術(shù)前制定活檢計劃，建立靜脈通道，以便患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時可及時用藥處理。穿刺室備好搶救相關(guān)物品。根據(jù)計劃術(shù)前半小時給予患者鎮(zhèn)咳藥，避免患者術(shù)中咳嗽影響穿刺誘發(fā)并發(fā)癥。

陪同患者至穿刺室，再次講解手術(shù)配合要點，溫和地告知其在穿刺過程中如有任何不適，及時告知護理人員。根據(jù)該患者肺內(nèi)病灶部位，采取俯臥位于CT 機床上，先行CT 普通掃描，根據(jù)病灶顯示情況確定病灶掃描范圍，將柵欄式金屬條定位器固定于腫塊所對應(yīng)的體表部位[5]連接心電監(jiān)測，觀察生命體征及血氧飽和度。穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉，消毒，鋪洞巾，穿刺針到達皮下囑患者屏氣。穿刺針到達取檢位置后，囑患者正常呼吸。快速準確取出活檢后，取出組織用標本固定液固定，送檢。穿刺完畢拔針后，穿刺部位按壓5 分鐘予無菌紗布覆蓋，并固定。穿刺過程中，觀察患者意識神志情況及生命體征、血氧飽和度，并不時詢問患者感受，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，可及時發(fā)現(xiàn)并行相應(yīng)搶救措施。術(shù)畢，再次行CT 掃描，確定有無并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者移至平車，送患者返回病房。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)畢返回病房，協(xié)患者至病床，予心電監(jiān)測及持續(xù)低流量吸氧，床旁備吸引器，給予止血合劑靜脈滴注、蛇毒血凝酶靜脈推注及肌內(nèi)注射。嚴密監(jiān)測患者意識狀況、術(shù)區(qū)情況等。指導患者24 小時內(nèi)絕對臥床休息，床旁大小便，避免劇烈咳嗽及劇烈運動，術(shù)區(qū)敷料保持清潔干燥，禁止洗澡，告知其出現(xiàn)滲血滲液情況及時告知醫(yī)護人員。持續(xù)關(guān)注有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1 并發(fā)癥的處理

疼痛與胸膜反應(yīng)：穿刺針沿著肋間隙穿刺進針，勢必會損傷一些細小的神經(jīng)，所以疼痛在所難免，可以在術(shù)后口服止痛藥對疼痛進行緩解[6]。術(shù)中若出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、大汗或暈厥，立即停止操作，予腎上腺素、葡萄糖溶液以及吸氧等對癥處理，預防休克。

氣胸：發(fā)生少量氣胸多無臨床癥狀，可不予特殊處理，指導患者持續(xù)低流量吸氧，并臥床休息；中量氣胸時，活檢后同軸套管針退至胸腔內(nèi)進行抽氣處理;術(shù)后患者胸悶、呼吸困難或血氧下降時需復查胸片或CT，肺組織壓縮達到25%～60%時需行胸腔閉式引流[7]。

出血：觀察患者咳嗽，咳痰情況，如有痰中帶血或少量咯血，耐心告知患者此為常見并發(fā)癥，短期內(nèi)可自行治愈，教會患者有效咳嗽，咳痰方法，避免血液淤積于氣到內(nèi)。若患者出現(xiàn)大量咯血，安撫患者及家屬，避免過度緊張，通知醫(yī)生立即進行相關(guān)搶救工作，對應(yīng)止血，準備吸引，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、紫紺等現(xiàn)象，需立即準備氣管插管治療。胸膜腔出血需行胸腔閉式引流。

空氣栓塞：為罕見卻最嚴重的并發(fā)癥，穿刺過程中，若患者出現(xiàn)意識喪失，心跳驟停，立即停止穿刺，取頭低足高右側(cè)臥位并實施胸外心臟按壓及呼吸囊輔助呼吸，遵醫(yī)囑實施搶救用藥。發(fā)生空氣栓塞患者預后較差，高壓氧治療是目前公認的治療空氣栓塞的一線治療方法[8]。

3.營養(yǎng)支持及心理支持

營養(yǎng)支持與心理支持需從術(shù)前貫穿至術(shù)后延續(xù)到家庭。有研究者表示,腫瘤是一種慢性代謝性疾病,營養(yǎng)治療應(yīng)當將其視為腫瘤疾病干預的基礎(chǔ)治療方法或者一線治療方法[9]。均衡飲食、健康的心態(tài)，有助于患者維持良好的營養(yǎng)和體力狀態(tài)，可幫助提高治療效果，改善生活質(zhì)量。患者除戒煙戒酒外，應(yīng)攝入豐富蛋白高維生素富含礦物質(zhì)飲食，限制糖及燒烤、腌制和煎炸的動物性食物。根據(jù)患者口味每日提供不同且新鮮肉類，蔬菜以及水果，合理搭配。適當?shù)氖澄飻[盤可讓患者對食物充滿期待，增加患者食欲。營養(yǎng)支持是漫長的過程，卻是提高生存質(zhì)量必不可少的一部分。

積極樂觀的心態(tài)有利于患者疾病的治療，告知家屬避免負面情緒會引起應(yīng)激反應(yīng)，導致機體免疫力下降，進而影響治療效果。護理人員指導患者自我調(diào)節(jié)，聽喜愛的音樂，參與家庭活動，多與家人溝通，宣泄內(nèi)心情感?？膳囵B(yǎng)興趣愛好，熱愛生活，從而提高戰(zhàn)勝疾病斗志，增強治療信心。

4.運動指導

肺癌患者應(yīng)避免長期不參與活動，治療期間和治療之后適度的運動是安全的，協(xié)助指導患者低強度的運動形式，如腹式呼吸、散步、輕度拉伸運動。需根據(jù)身體情況而定，避免過度勞累。運動指為患者帶來諸多益處，但需在醫(yī)護人員指導下進行。

5.出院指導與延續(xù)性護理

該患者穿刺術(shù)后得到新的病理結(jié)果，獲得對應(yīng)治療后，病情穩(wěn)定出院。實施健康教育計劃：①告知出院用藥方法，復診時間地點；②要求規(guī)律作息，適度運動，可聽舒心音樂，保持愉悅心情；③患者家屬需記錄科室專項電話并通過微信方式加入醫(yī)護人員組建的相關(guān)疾病交流群，閱讀護理人員分享的疾病相關(guān)護理知識，家庭護理方法，如遇到身體或心理不適的情況，均可通過專項電話或微信的方式與護理人員溝通交流。④患者出院一周后進行隨訪，了解其身體狀況、用藥和飲食情況，傾聽患者表達內(nèi)心情緒。通過與患者或其家屬的溝通來構(gòu)建患者與病魔抗爭的信心，減輕其焦慮。該患者表示出院后遵醫(yī)囑用藥，情緒穩(wěn)定，食欲較佳，每日聽自己喜愛的音樂且進行腹式呼吸，生活仍保持熱情，且喜愛和醫(yī)護人員交流。

6.討論

在對上述患者實施集束化護理同時，也深入貫徹“人性化服務(wù)理念”，使得此類患者得以心靈上的護理安慰以及身體上最大限度的舒適服務(wù)[10]。以循證醫(yī)學為指導，通過對開展全面及綜合的護理干預，將術(shù)前查檢、制定活檢計劃、術(shù)中配合、給予術(shù)后觀察，營養(yǎng)支持與心理支持，并行運動指導，以及不可或缺的延續(xù)性護理集合在一起。護理全程從術(shù)前護理蔓延至家庭，環(huán)環(huán)相扣，對患者形成具有目的性、積極的鏈條式護理方式，不僅深入患者且優(yōu)化護理，真正有效減少并發(fā)癥發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生明確下一步診療計劃，改善患者生存質(zhì)量，增進護患關(guān)系。因此，臨床上可應(yīng)用借鑒。