管小紅 陳芹

（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

1.病例資料

患者，男，43 歲，因“外傷后意識不清2 小時余”急診CT示“左側(cè)額顳部硬膜下血腫；SAH；腦腫脹；左側(cè)顳頂葉挫傷；右側(cè)顳骨、顴弓骨折（累及顱底）；兩側(cè)篩竇、上頜竇、右側(cè)蝶竇積液；右側(cè)顳頂部皮下血腫；兩下肺挫傷”于2018-12-10 急診擬“創(chuàng)傷性腦出血”平車入神經(jīng)外科監(jiān)護室。入院查體：神志昏迷，GCS 3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。T：36.0℃，P：67 次/分，R：14 次/分，BP：136/52mmHg。氣管插管、機械通氣中。入院后急診全麻下行“硬膜下血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+右側(cè)顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+側(cè)腦室外引流術(shù)”，術(shù)后予以止血、護胃、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，病情逐步好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療?；颊哂?019-04-08 高熱不退，痰液難以排出，予轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護室繼續(xù)治療，胸片提示雙肺感染明確，行斯沃及美平抗感染治療。患者04-09 出現(xiàn)腹瀉，水樣便，約300ml。予美平、斯沃、阿米卡星抗感染治療。04-11PCT 提示感染加重明顯，予加用替加環(huán)素聯(lián)合美平抗感染治療。腹瀉，稀便，900ML。04-12腹瀉，稀便，300ML。04-13 痰培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯桿菌全耐藥，仍存在腹瀉，稀便，無水樣便，700ML，予暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，加用抗真菌藥物免疫球蛋白。04-14 腹瀉，稀便，700ML。近期腹瀉難以控制，持續(xù)稀便，每日300 ～700ML 稀便，與家屬溝通后于04-15 予糞菌移植一次，移植順利，當日大便未解。04-16 未排便。04-17 解大便一次，稀便，900ML，予米湯鼻飼。04-18 大便一次，質(zhì)軟，200ML，予鼻飼飲食。之后患者大便正常。于05-05 轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2.護理

2.1 病情觀察

（1）嚴密觀察患者生命體征、意識及瞳孔變化。（2）觀察患者咳嗽、咳痰情況并評估及準確記錄痰液顏色、性狀、量等。關(guān)注胸部CT 檢查結(jié)果。（3）嚴密監(jiān)測體溫變化，及時處理，避免體溫過高。（4）觀察患者排便次數(shù)，顏色，性狀，量，觀察用藥后反應。

2.2 體位管理

抬高床頭30°，兩小時翻身拍背一次。

2.3 呼吸道管理

（1）嚴密監(jiān)測呼吸，指脈氧結(jié)果。（2）按需吸痰，保持氣道通暢。（3）兩小時翻身拍背一次，霧化吸入Q8H，多頻振動排痰儀輔助排痰[3]。（4）鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（5）人工氣道的護理①每日更換氣管切開泡沫敷料，若傷口處滲血、滲液或分泌物較多及時更換；②保持適當?shù)臍饽覊毫Γ? 小時監(jiān)測一次，使壓力維持在30cmH2O；③妥善固定氣管切開套管，定期更換套管固定裝置。（6）多重耐藥菌感染患者管理，實施床邊隔離，與患者直接接觸的醫(yī)療器械及物品專人專用，并及時消毒處理。實施各種侵入性操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和標準操作規(guī)程[4]。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)管理

遵醫(yī)囑經(jīng)鼻腸管行鼻飼流質(zhì)飲食。

2.5 皮膚護理

肛周皮膚0.9 氯化鈉清洗，3M 皮膚保護膜外噴，待干后使用造口粉，大便次數(shù)多使用造口袋，保持肛周皮膚清潔干燥，防止失禁性皮炎的發(fā)生。

2.6 糞菌移植護理

該患者采用經(jīng)鼻腸管行糞菌移植治療。

2.6.1 術(shù)前護理 （1）心理護理：詳細告知患者家屬糞菌移植相關(guān)知識，向其講解操作方法、注意事項，取得知情同意。保持環(huán)境整潔，注意保護患者隱私。（2）術(shù)前準備：①術(shù)前遵囑禁食8h，增加腸外營養(yǎng)；②術(shù)前一天抗生素停止使用；③本次使用的是“中華糞菌庫”的凍存糞菌，使用前首先將菌群在無菌治療巾上常溫緩慢解凍超過45min，然后用0.9%氯化鈉注射液150ml 進行稀釋，稀釋后繼續(xù)進行復溫，直到溫度≥20℃則可以開始進行菌群移植；④術(shù)前1h 遵醫(yī)囑靜脈注射注射用泮托拉唑80mg，以抑制胃酸分泌并遵囑肌肉注射甲氧氯普胺注射液10mg，使胃腸道蠕動增加，從而減少菌液反流的發(fā)生。

2.6.2 術(shù)中護理 （1）協(xié)助患者取半臥位，床頭抬高45°；（2）經(jīng)鼻腸管緩慢輸注糞菌混懸液150ml；（3）溫水沖管50ml，并記錄注射菌液量及注射時間。

2.6.3 術(shù)后護理 （1）術(shù)后繼續(xù)保持半臥位2h；（2）嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識及瞳孔，記錄大便顏色、性狀、量及次數(shù)；（3）術(shù)后禁食3h，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹部不適，術(shù)后3h 后開始進食，遵囑給予無脂流質(zhì)200ml，以50ml/h 經(jīng)鼻腸管鼻飼泵入，術(shù)后第2 日指導家屬準備新鮮米湯，術(shù)后第3 日輔以安素3 勺，2 次/d。術(shù)后第4 天起遵囑予腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml 經(jīng)鼻腸管鼻飼泵入。該患者經(jīng)過積極治療和規(guī)范化護理，現(xiàn)轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)康復治療。

現(xiàn)已證實FMT 對于CDI、IBD、功能性胃腸病、肥胖、糖尿病、自閉癥等疾病均有一定療效，更有許多研究人員和臨床醫(yī)師正在嘗試將其應用于各種感染性疾病的治療。然而，F(xiàn)MT 治療可能會傳播多重耐藥，導致感染，繼而危及生命[5]。因此，作為一種特殊的器官，F(xiàn)MT 應與其他器官移植一樣，在供體的選擇、糞菌液的制備、移植方法和后續(xù)治療方面形成統(tǒng)一的標準，制定臨床實踐指南，并開啟高質(zhì)量的臨床隨機對照研究來進一步驗證其長期的安全性。