潘薇薇

（東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院病案室 江蘇 南京 211100）

關節(jié)置換術是通過應用人工制作的各類生物材料關節(jié)對患者病變關節(jié)進行替換，促使關節(jié)功能恢復提高生活質(zhì)量。目前臨床上常見的人工關節(jié)置換術類型包括膝關節(jié)置換術與髖關節(jié)置換術，隨著上述術式應用的不斷普及，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提升[1]。但ICD-9-CM-3 編碼的類目較為分散，可能存在漏編或者編錯，不利于分類工作的高效實施。本文總結關節(jié)置換術的編碼原則與方法，以期提高人工關節(jié)置換術的編碼質(zhì)量。

1.人工關節(jié)置換的臨床應用和種類

人工關節(jié)置換術是通過生物材料來仿制人體的關節(jié)，取代人體關節(jié)的作用，改善患者臨床癥狀，關節(jié)功能得以恢復。在對人工關節(jié)材料進行選擇時，需選用具備良好生物相容性、耐磨性好、機械強度大的材料，如高分子聚乙烯、碳素、鈷鉻鉬合金、微晶陶瓷與硅膠等，目前臨床上應用的材料主要為金屬以及聚乙烯。人工關節(jié)置換的類型包括：（1）根據(jù)置換范圍來進行分類可分為：①全關節(jié)置換：是將患者發(fā)生壞死的關節(jié)兩側骨關節(jié)應用關節(jié)假體進行置換，對于需要進行全關節(jié)置換的患者，可依據(jù)關節(jié)具備的具體結構，應用兩個不同材料的半關節(jié)進行置換；②關節(jié)表面置換：其主要被用在機體關節(jié)表面骨與軟骨發(fā)生破壞，而關節(jié)骨組織基本完整，且具備完好的關節(jié)周圍韌帶的治療，對于關節(jié)面凸側，需為其采用金屬假體進行置換，對于關節(jié)面凹側，需為其采用塑料假體進行置換；③半關節(jié)置換：其主要被用于關節(jié)一側出現(xiàn)骨損傷或受到破壞，僅可應用假體對破壞部分進行代替的治療，一般情況下為患者應用金屬材料進行置換。（2）根據(jù)假體具備的固定方式可分為：①骨水泥型：其主要是用于發(fā)生骨質(zhì)疏松，或是自身機體不具備較好骨質(zhì)條件的患者治療，在對人工關節(jié)進行安裝的過程中，需借助骨水泥實施固定；②非骨水泥型：其主要被用于具備較好骨質(zhì)條件的青年與中年患者的治療，該類型的人工關節(jié)的表面存在著微孔，或是具備生物涂層材料覆蓋，骨質(zhì)可與其融合，由此使人工關節(jié)得到有效固定[2]。

2.各關節(jié)ICD-9-CM-3編碼情況

2.1 機體不同關節(jié)置換范圍的ICD-9-CM-3 編碼

在對機體的上肢關節(jié)開展置換手術治療時，分類包括兩個亞目，分別為81.7（手、指和腕關節(jié)成形術和修補術）和81.8（肩和肘關節(jié)成形術和修補術）；而在對機體的上肢關節(jié)開展置換修正術時，其編碼為81.97；在對機體的下肢關節(jié)開展置換手術治療時，分類包括兩個亞目，分別為81.5（下肢關節(jié)置換術）和00.8（膝關節(jié)和髖關節(jié)的其他操作），比如進行膝關節(jié)置換術時主要編碼是81.54，再根據(jù)是軸面類型選擇具體的材料00.74 ～00.77。如果是進行膝關節(jié)置換修正術，依據(jù)是否確定特定的修正成分，其編碼為81.55 或00.80 ～00.84[3]。

2.2 髖關節(jié)人工置換術的編碼案例分析

在進行編碼時，首先需要確定置換關節(jié)在機體中所處的位置與類型，如是接受全關節(jié)置換、表面置換或半關節(jié)置換，再查看更換的材料和成分。某一例患者，其具備高血壓病史9 年，日常行走中發(fā)生跌倒，出現(xiàn)劇烈疼痛感，入院后為其開展X 線檢查，結果顯示為股骨頸骨折，為其開展全髖關節(jié)置換術治療，在手術開展的過程中為患者行持續(xù)硬膜外麻醉，取側臥位，保持健側在下，手術切口入路為Gibson’s 切口，將皮膚與皮下組織逐層切開，將關節(jié)囊切除，在與股骨頸骨折線距離為1.5cm 的位置將股骨頸切斷；擴銼髖臼，使其呈凹平狀，完全磨除軟骨面，采用骨水泥填放，應用人工金屬髖臼假體杯置入，擰入2 枚固定螺絲，C 臂機透視位置深度好，遂裝入配套高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯；開展擴髓處理，對骨髓腔進行修鑿；對髓腔開展沖洗，應用髓腔塞或骨塞進行安放；將骨水泥填入，采用人工金屬股骨頭假體柄置入，等到骨水泥固定后，復位，止血，沖洗后置管縫合。該患者由于發(fā)生骨折而接受關節(jié)置換術治療，手術類型為髖關節(jié)全關節(jié)置換，采用假體對患者機體骨折部位的髖臼與股骨近端進行置換，因此ICD-9-CM-3 編碼為81.51，而股骨頭和髖臼假體采用的是金屬與聚乙烯，選擇手術編碼00.74（髖軸面，金屬與聚乙烯）[4]。

其次還需要注意患者是否為首次接受關節(jié)置換術治療，若患者非首次治療，還需要確定其為置換或修復，置換是更換以往應用的關節(jié)修復材料，而翻修則是修正原有的材料。當前ICD-9-CM-3 編碼中，髖關節(jié)置換的編碼位于“肌肉骨骼系統(tǒng)手術（76～84）”章節(jié)，置換修復術的編碼位于“操作與介入，不能分類于他處（00）”章節(jié)，若患者接受置換手術治療，則“置換”為主導詞，可根據(jù)上述分類方法開展分類操作，若患者接受修復手術治療，則“修復術”為主導詞，則根據(jù)應用的修復的關節(jié)成分將其確定在00.7 亞目下，要另外再加上編碼84.57（填充物去除）和軸面類型（00.74 ～00.77）。需要注意的是，編碼81.53 確定為“髖關節(jié)置換修正術NOS”，也就是指手術治療過程中未確定修復的成分，在手術記錄也無法確定修復成分，其為殘余類目[5]。編碼員在開展編碼工作時，需要對病歷進行嚴格審查，盡可能通過患者的病程、手術記錄來對修復成分資料進行查找，使分類得到進一步細化，若完全無法確定修復成分類型，則可將其編碼為NOS。

3.ICD-9-CM-3編碼在人工關節(jié)置換術中的應用優(yōu)勢

3.1 ICD-9-CM-3 編碼可為人工關節(jié)置換術臨床科研論文提供精確的信息

通過手術實踐分析可知，ICD-9-CM-3 編碼可統(tǒng)一規(guī)定手術類型、術中材料類型標準，可以快捷準確檢索到手術信息，為臨床科研論文提供精確資料，減少臨床醫(yī)師翻閱大量非需病歷資料，早日獲得研究成果。

3.2 ICD-9-CM-3 編碼可為人工關節(jié)置換術優(yōu)化提供幫助

通過臨床實踐可知，人工關節(jié)置換術患者間存在個體差異，因此需根據(jù)患者的具體情況來進行手術方案制定，ICD-9-CM-3編碼規(guī)定了具體的手術器材與類型，在為患者開展手術方案制定時，參照病案資料中記錄的ICD-9-CM-3 編碼以及手術效果，可優(yōu)化最終確定的手術治療方案，由此使其更符合患者的具體情況，提升手術治療效果[6]。

3.3 ICD-9-CM-3 編碼可促使人工關節(jié)置換術的成本得到控制

在對人工關節(jié)置換術成本進行控制時，主要是通過對材料進行合理利用，或優(yōu)化手術治療方法，從而避免患者的治療周期延長，使治療成本得到有效控制[7]。通過應用ICD-9-CM-3編碼，可有效確定手術類型與應用的材料，因此在臨床實踐中，僅需開展相似案例分析，便可確定手術類型與材料選取，從而促使手術效果提升，將患者的疾病治療周期盡可能縮短，有效控制手術治療成本。隨著國家醫(yī)保DRGs 工作的不斷開展，準確的人工關節(jié)置換手術編碼可以分到相應的DRGs 組別，醫(yī)保中心根據(jù)DRGs 組別給予費用，幫助醫(yī)院控制醫(yī)療服務費用[8]。

4.小結

人工關節(jié)置換術ICD-9-CM-3 編碼首先需要確定置換關節(jié)的位置與類型，其次需要對患者是首次接受關節(jié)置換治療，或是再次接受關節(jié)置換或翻修進行確定，最后需要做好關節(jié)假體軸面材質(zhì)的確定工作，這整個過程需要準確掌握關節(jié)置換術的主導詞。人工關節(jié)置換手術編碼類目較為分散，為使人工關節(jié)置換得到準確的編碼，編碼員需要將臨床醫(yī)學知識學習不斷加強，對人工關節(jié)置換術的相關內(nèi)容進行掌握，包括手術類型、材料類別等，并且在編碼的過程中需要對患者的病歷進行仔細翻閱，通過手術記錄對詳細信息進行查找，由此制定更為準確的編碼類別，高質(zhì)量的編碼為臨床醫(yī)師科研、手術治療方案選擇、住院費用控制、DRGs 的分組提供參考依據(jù)。