許斌 俞淵（通訊作者）

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 廣西 南寧 530023）

引言

我國因病毒性肝炎患者眾多，原發(fā)性肝癌發(fā)病率高居惡性腫瘤發(fā)病率第二位[1]。在肝癌的治療中外科傳統(tǒng)手術(shù)實(shí)施歷史較久，成就也較為輝煌，現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展使我們擁有了很多新的診療手段，主要治療方式為外科手術(shù)，肝癌治療方式也得以更新。射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation,RFA）作為一種新型治療方式應(yīng)用價值較高。肝癌治療方式有很多，比如肝切除術(shù)、靶向治療、微波治療、射頻消融治療、注射無水酒精、動脈化療栓塞術(shù)、肝移植等，其中根治性治療手段仍然只有3 種，包括肝切除術(shù)、射頻消融、肝移植[2]，肝源的緊缺限制了肝移植在臨床上的應(yīng)用，肝癌治療中以手術(shù)切除為首選方法，但是在外科手術(shù)開展前需全面評估患者機(jī)體情況、肝功能和腫瘤特點(diǎn)等，并肝癌大多數(shù)明確診斷之后卻無法實(shí)施切除術(shù)[3]。射頻消融術(shù)式作為一種非手術(shù)治療方式，對肝癌患者治療效果優(yōu)勢較為明顯，呈現(xiàn)較強(qiáng)的重復(fù)性，安全性高、簡便、確切療效、微創(chuàng)等，作為一種新型治療方式可應(yīng)用于肝癌臨床治療[4]。

1.RFA開展原理

肝癌臨床治療中實(shí)施射頻消融術(shù)已經(jīng)有20 年的歷史，通過物理方法滅活腫瘤細(xì)胞，其原理是高頻電流于電極（針狀）和負(fù)極板間構(gòu)成回路，因為不斷發(fā)生改變的電流方向，高速振動自由電子和離子（電極附近組織），分子之間互相發(fā)生摩擦和碰撞導(dǎo)致熱量產(chǎn)生，腫瘤局部組織溫度升高，臨床上是通過影像引導(dǎo)（CT、MRI 或超聲）經(jīng)皮穿刺、開腹形式或腹腔鏡在患者腫瘤組織中插入射頻電極，在電極附近產(chǎn)生高溫，溫度約50℃～120℃，溫度在50℃～60℃范圍內(nèi)腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)會發(fā)生性質(zhì)改變，導(dǎo)致不可逆損傷產(chǎn)生，而溫度大于75℃時腫瘤組織會發(fā)生壞死（頑固性），從而徹底滅活腫瘤細(xì)胞[5]。

2.肝癌治療中開展射頻消融術(shù)適應(yīng)癥

2019 年我國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局頒布《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[6]，規(guī)范中明確說明在CNLC Ⅰa 期及部分Ⅰb期肝癌治療中適用局部消融術(shù)（直徑≤5cm 的單個腫瘤、腫瘤數(shù)量2 個或3 個、≤3cm 的最大直徑）；不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、也不存在周圍器官、膽管、血管造成侵犯的情況，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，Child-Pugh A/B 級肝功能級別，治療效果更高。特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴(yán)重肝硬化、肝癌（中央型）患者、肝臟深部腫瘤患者。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，儀器的更新發(fā)展，也提升了治療水平，積累的經(jīng)驗較為豐富。肝癌治療中開展射頻消融術(shù)也顯著擴(kuò)大了適應(yīng)癥。在臨床研究中多數(shù)認(rèn)為肝臟腫瘤與膈肌接近，射頻消融術(shù)對胃腸或膽囊較為禁忌。伴隨肝癌不斷積累經(jīng)驗，很多先進(jìn)治療方式得以應(yīng)用，針對腫瘤病灶存在于危險部位的情況，也可以實(shí)施射頻消融術(shù)。

3.肝癌實(shí)施RFA的禁忌證

根據(jù)國內(nèi)肝癌射頻消融治療規(guī)范專家共識（2011 年）顯示，射頻消融術(shù)的禁忌證為：①腫瘤巨大或者彌漫性肝癌；②對鄰近器官造成侵犯或存在脈管癌栓；③肝功能Child-Pugh C 級，通過護(hù)肝治療改善效果不佳；④胃底或食管在治療前30d 靜脈曲張發(fā)生破裂出血；⑤血象異常嚴(yán)重，凝血功能嚴(yán)重障礙，無法 糾正，出血傾向嚴(yán)重；⑥腹腔積液大量（頑固性），惡液質(zhì)；⑦感染（活動性），特別是膽道系統(tǒng)發(fā)生炎性反應(yīng)；⑧臟器功能嚴(yán)重衰竭，比如腦、肺、心、腎、肝等；⑨意識障礙或不能配合治療。另外，相對禁忌證為腫瘤處于第一肝門區(qū)；腫瘤與膈肌、胃腸、膽囊緊貼，在肝包膜中突出，相對來說無法選擇經(jīng)皮穿刺路徑；針對病灶肝外轉(zhuǎn)移的患者可以實(shí)施射頻消融術(shù)，可對肝內(nèi)病灶進(jìn)行控制[7]。

4.對比切除術(shù)和射頻消融術(shù)的臨床治療效果

規(guī)范的手術(shù)切除被認(rèn)為是肝癌的首選治療方法，隨著RFA在臨床的廣泛應(yīng)用并取得了較好的治療效果，肝癌治療中RFA作為一線治療方式，尤其是肝癌病灶直徑在3cm 以下的患者，Lei[8]認(rèn)為病灶直徑在5cm 以下的患者，治療方式常用的為手術(shù)切除術(shù)和射頻消融術(shù)，也可治療早期肝癌病灶在3cm以下的患者。肝癌在臨床上要達(dá)到腫瘤局部根治性切除，切除范圍必須包括整個腫瘤病灶外面至少1cm 周圍正常組織，因為腫瘤病灶周圍1cm 內(nèi)可能存在腫瘤衛(wèi)星灶或轉(zhuǎn)移灶，因此肝癌RFA 也應(yīng)該遵循這一標(biāo)準(zhǔn)，要求以腫瘤附近1cm 范圍實(shí)施消融，完全消融肝癌衛(wèi)星灶或轉(zhuǎn)移灶。肝癌直徑越大，RFA 組患者無瘤生存率和復(fù)發(fā)率越低，我們認(rèn)為隨著腫瘤直徑的增大，難以包括病灶周圍1cm的消融范圍，達(dá)不到根治性消融。

針對病灶直徑在3cm 以下的肝癌患者，RFA 的無瘤生存率略低于手術(shù)切除術(shù)[9-10]，有學(xué)者報道針對較小病灶直徑的患者，手術(shù)切除組的5 年生存率較RFA 高（29.2%～71.1% vs 16.4%～66.0%）[11-12]，復(fù)發(fā)率方面手術(shù)切除組較RFA 組低，然而兩組患者的總生存率、5 年無瘤生存率（43.1%～69.9% vs 30.0%～54.5%）[8，13]、生存平均時間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。相關(guān)研究顯示，針對肝癌患者病灶直徑在3 ～5cm 和小于3cm 的情況，相比于手術(shù)切除術(shù)，無瘤生存率和總生存率對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）[11-14]。與手術(shù)切除組相比，3年腫瘤復(fù)發(fā)率（43.3% vs 57.2%），局部病灶進(jìn)展率提升明顯，但是兩組病死率對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）[15-16]。RFA 的并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)切除術(shù)[17]，國內(nèi)有學(xué)者[18]在腹腔鏡的輔助下，對肝切除術(shù)（腹腔鏡）和射頻消融術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對比于切除組，射頻組在住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能損傷減少明顯，對比差異顯著（P＜0.05）。對患者實(shí)施隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組生存率、無瘤生存率（3 年、1 年）對比差異顯著（P＞0.05）。

于濤等[19]研究中選擇肝癌（直徑3cm 以下）病灶102 枚進(jìn)行分析，對其開展射頻消融術(shù)（B 超）和腹腔鏡聯(lián)合治療，術(shù)后1 個月復(fù)查，效果滿意，殘存情況發(fā)生病灶僅6 個，利用超聲造影輔助，對2 個病灶實(shí)施第二次消融術(shù)，利用CT 輔助，對4 個病灶實(shí)施第二次消融術(shù)，獲得滿意的消融效果。

王建國等[20]對小肝癌患者（原發(fā)性）94 例一般資料實(shí)施回顧性分析，對兩組發(fā)生并發(fā)癥情況、生存情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計和對比。研究結(jié)果顯示，手術(shù)組和視頻組1 ～3 年的生存率對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（95.56% vs 93.88%、86.67% vs 79.60%、60.00% vs 59.20%）。兩組患者1、2、3 年腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組其余并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

5.射頻消融術(shù)亟待解決和未來展望

伴隨近些年來醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，進(jìn)而提升了人們生活水平，保健意識逐漸增強(qiáng)，肝癌檢出率逐漸升高，小肝癌的檢出率越來越高，針對腫瘤直徑在3cm 以下的患者，與手術(shù)切除相比，射頻消融術(shù)也可獲得滿意的療效，而射頻消融術(shù)亟待注意的問題就是高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，很多學(xué)者也認(rèn)識到這個問題，更加深入研究其發(fā)生機(jī)制和原因，對該治療方式的禁忌證和適應(yīng)證進(jìn)行規(guī)范，對該技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行不斷改進(jìn)，制定肝癌患者的個體化多學(xué)科綜合治療策略，促進(jìn)復(fù)發(fā)率降低，將無瘤生存期延長，促進(jìn)射頻消融術(shù)臨床療效的提升，以此作為一個研究課題極為重要[21-22]。