李俊英 張小利 郭雨霞 安道強(qiáng)

（包頭朝聚眼科醫(yī)院 內(nèi)蒙古 包頭 014000）

高度近視是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病近視度數(shù)達(dá)-10.00D 以上稱(chēng)超高度近視，其遠(yuǎn)視力不易矯正，影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。對(duì)此類(lèi)近視的治療方法頗多，但多沒(méi)超過(guò)治療前的矯正視力水平[1-2]。我院2017 年6 月—2019 年11 月應(yīng)用透明晶體超聲乳化聯(lián)合低度數(shù)人工晶體植入對(duì)15 例30 眼超高度近視施行了手術(shù)矯治，獲得較為滿意的視力矯正效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組15 例，均為包頭市朝聚眼科醫(yī)院住院患者，15 例30 眼，男6 例，女9 例；年齡25 ～60 歲，平均43.5 歲。屈光狀態(tài)：-15.0D ～-26.0D，眼軸長(zhǎng)27.61 ～34.21mm；角膜曲率K1 39.5～41.25，K2 38.75 ～41.25。晶體情況：皮質(zhì)透明，核透明或密度增高；眼底能清晰可見(jiàn)。眼底后極部都有程度不一的脈絡(luò)膜退行性變化，黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)可，對(duì)30 眼均詳細(xì)眼底檢查，有視網(wǎng)膜周邊部有變性和干性孔的術(shù)前進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。并對(duì)每只眼均行眼壓、視覺(jué)電生理檢查，結(jié)果均在正常范圍。每例都行電腦驗(yàn)光和檢影法驗(yàn)光檢查，矯正遠(yuǎn)視力在0.1 ～0.2 之間，裸眼近視力均在0.6 以上。

1.2 病人選擇

一般按下列標(biāo)準(zhǔn)選擇治療對(duì)象：（1）遠(yuǎn)視力矯正不超過(guò)0.2者。近視力較好，要求在0.6 以上（不限距離）；（2）晶體透明，核透明或密度高，能清晰看清楚眼底；（3）輔助檢查結(jié)果測(cè)IOP、VEP、ERP均在正常范圍內(nèi)；（4）近視度數(shù)在-15.0D以上；（5）視網(wǎng)膜中周部正常，或有網(wǎng)脫危險(xiǎn)因素而已行視網(wǎng)膜激光治療者。

1.3 術(shù)前檢查

1.3.1 常規(guī)檢查 對(duì)每例需手術(shù)者都行眼壓、裂隙燈、檢眼鏡、視力、視覺(jué)電生理驗(yàn)光、AB 超、UBM 等檢查，排除青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病、視神經(jīng)病等眼底病的存在。尿糖和血糖定性定量檢查排除糖尿病，血、尿常規(guī)、心電圖、血壓列為常規(guī)檢查。

1.3.2 人工晶體度數(shù)測(cè)算 一般按Holladay 公式測(cè)算每只眼人工晶體度數(shù)，術(shù)前選好適當(dāng)人工晶體，最小為-4.0D，最大為7.0D，按人工晶體計(jì)算術(shù)后預(yù)留-3.0D ～-4.0D 之間。

1.4 術(shù)前用藥

術(shù)前給予常規(guī)消炎眼水治療。

1.5 手術(shù)方法

按常規(guī)眼部消毒，表面麻醉，上方角膜緣行角膜透明切口，晶體超聲乳化術(shù)、人工晶體植入。均用超乳機(jī)和Zees 手術(shù)顯微鏡施行撕囊，并行水分離，然后用超聲乳化機(jī)吸除晶狀體，再按手術(shù)常規(guī)植入人工晶體，吸盡黏彈劑。術(shù)畢術(shù)眼配戴無(wú)菌角膜接觸鏡，滴醋酸潑尼松龍滴眼液

1.6 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后第一日換藥，每日點(diǎn)抗生素眼藥水和醋酸潑尼松龍眼藥水1 個(gè)月。如有術(shù)后前房反應(yīng)，每日球結(jié)膜下注射地塞米松1 ～4 天。如有眼壓升高，則根據(jù)眼壓情況給予降眼壓藥物治療。

2.結(jié)果

2.1 治愈標(biāo)準(zhǔn)

治愈標(biāo)準(zhǔn)為：（1）虹膜無(wú)后粘連，瞳孔圓、小，活動(dòng)度靈敏，人工晶體居中，無(wú)傾斜，后囊膜無(wú)皺褶。（2）裸眼視力在0.3以上。（3）術(shù)后驗(yàn)光度數(shù)較預(yù)留度數(shù)差在±1.0D 以?xún)?nèi)。

2.2 治療結(jié)果

隨訪3 ～4 個(gè)月，30 眼之裸眼視力均在0.3 以上，其中達(dá)0.5為6 例12 眼，矯正視力均到0.5 以上，有4 例8 眼矯正達(dá)0.8，1 例2 眼達(dá)1.0，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)不能矯正的患者。

3.討論

3.1 關(guān)于高度近視及超高度近視眼的發(fā)生率

報(bào)道美國(guó)4 ～74 歲自然人體中近視發(fā)生率為43%（低于-0.5D），高度近視為3.2%（-5.0D ～10.0D）。極端高度近視為0.2%（＞-10.0D）。在亞洲的比例更高，而在太平洋群島則較低，澳大利亞墨爾本近視發(fā)生率：低度近視為21%，高度近視為2%，極端高度近視為0.3%，而在墨爾本3 年準(zhǔn)分子激光治療病例統(tǒng)計(jì)低度近視為45%，高度近視為42%，極端高度近視為13%。

3.2 近視力良好的超高度近視眼者遠(yuǎn)視力不能通過(guò)配戴眼鏡矯正的原因

對(duì)此問(wèn)題國(guó)內(nèi)外眼科工作者未有明確的研究性專(zhuān)題報(bào)告，但從本資料少量病例觀察分析有三個(gè)原因：（1）角膜曲率異?；蚪悄せ鞚幔唬?）晶體核密度高至曲率異常，不能把遠(yuǎn)距離物體平行光線聚焦于視網(wǎng)膜上而只能把極近距離物體光線聚焦在視網(wǎng)膜上開(kāi)成清晰物像；（3）嚴(yán)重后葡萄腫致黃斑輕微移位[3]。本組15 例30 眼術(shù)前近視力均在0.6 以上，遠(yuǎn)視力只矯正到0.1～0.2，沒(méi)有1 眼超過(guò)0.2，而在術(shù)后裸眼遠(yuǎn)視力達(dá)0.5 為12 眼，矯正視力均在0.5 以上，近視力均在0.6 及以上

3.3 手術(shù)適應(yīng)證掌握

對(duì)極端高度近視眼的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，確保遠(yuǎn)視力提高到理想水平（≥0.5），掌握的條件：近視屈光度≥15.0D，通過(guò)電腦驗(yàn)光和客觀檢影驗(yàn)光法矯正遠(yuǎn)視力達(dá)到0.2以上而近視力達(dá)到0.6 及以上者，紅藍(lán)綠三色覺(jué)正常，ERG 正常，周邊部視網(wǎng)膜正常或已接受過(guò)多波長(zhǎng)光凝治療者[4-5]。按上述條件選擇的病例術(shù)后裸眼視力0.3（0.5 ～1.2）以上，無(wú)并發(fā)癥。

3.4 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）正確測(cè)算人工晶體度數(shù)是提高術(shù)后裸眼視力的關(guān)鍵，應(yīng)用角膜曲率儀、AB 超測(cè)出正確度數(shù)，再按Holladay 公式計(jì)算，同時(shí)結(jié)合眼軸長(zhǎng)度和驗(yàn)光得出屈光度數(shù)結(jié)合判斷決定植入的人工晶體度數(shù)，防止儀器測(cè)度數(shù)的誤差。

（2）黃斑結(jié)構(gòu)基本正常，無(wú)鞏膜后葡萄腫及黃斑區(qū)脈絡(luò)膜明顯萎縮者

（3）周邊視網(wǎng)膜的處理。預(yù)防性對(duì)所有需手術(shù)病人都行三面鏡檢查，如有視網(wǎng)膜病變例格狀變性、干性裂孔等，都給予多波長(zhǎng)激光光凝治療。2 周后再行晶體摘出低度人工晶體置入術(shù)，能預(yù)防術(shù)后視網(wǎng)膜脫離。文獻(xiàn)報(bào)道高度近視之透明晶體摘除置換人工晶體網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為1.9%。高度近視眼之白內(nèi)障手術(shù)后網(wǎng)膜發(fā)生率也是低的，激光光凝周邊病損視網(wǎng)膜能預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。激光光凝正常與病變之間網(wǎng)膜，本組6 眼接受局部周邊視網(wǎng)膜病變區(qū)光凝，目前為止均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

3.5 術(shù)式的選擇

目前治療超高度近視眼的方法頗多。各種準(zhǔn)分子角膜激光矯正手術(shù)矯正高度近視度數(shù)有限，只能矯正低、中、高度近視，且受角膜曲率及角膜厚度影響大，術(shù)后易回退。有晶體眼人工晶體植入易受角膜直徑及前房深度影響，有繼發(fā)青光眼和白內(nèi)障的可能，為確保極高度近視眼的治療效果，利用人工晶體進(jìn)行透明晶體置換術(shù)，能夠有效矯正超高近視[6-7]。

綜上所述，對(duì)于超高度近視患者，術(shù)前詳細(xì)檢查，遠(yuǎn)視力矯正較差，通過(guò)角膜激光手術(shù)、ICL 手術(shù)不能保證患者獲得良好的遠(yuǎn)近視力，影響工作、學(xué)習(xí)和生活的，通過(guò)透明晶體置換術(shù)，適當(dāng)保留近視度數(shù)，亦能使患者獲得良好的視覺(jué)效果。