李樹(shù)華 黃天華 朱吉祥 尤勁松 羅望池 石堯 張佛明 李貴福（通訊作者）

（廣東省中醫(yī)院神經(jīng)三科 廣東 廣州 510120）

椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄容易引起后循環(huán)缺血性病變，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命安全，造成患者死亡[1]。手術(shù)治療是椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者重要的治療方法，介入手術(shù)對(duì)改善患者癥狀及保障患者生命安全有著積極的意義。本文通過(guò)對(duì)2018 年1—12 月我科15 例椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者支架成形術(shù)的回顧性分析，進(jìn)而了解椎動(dòng)脈開(kāi)口支架成形術(shù)的安全性和療效，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2018 年1—12 月15 例椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者。男13 例，女2 例，年齡49 ～79 歲，平均年齡（68±8）歲；其中腦梗死6 人，后循環(huán)缺血9 人；基礎(chǔ)性疾?。焊咧Y2 例，高血壓5 例，糖尿病1 例，高血壓合并糖尿病4 例，高血壓合并高脂血癥1 例。

手術(shù)適應(yīng)癥：（1）癥狀性椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄＞50%，經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效；（2）非癥狀性椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄＞70%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤疾??；（2）嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，血肌酐＞250umol/L；（3）出血性疾病或出血傾向；（4）非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；（5）椎動(dòng)脈直徑＜3mm。

1.2 治療方法

入院后完善血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。術(shù)前3d ～5d 每日口服100mg 阿司匹林+75mg 氯吡格雷。術(shù)前禁食8h。

取平臥位，局部麻醉（1%利多卡因），選擇Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，成功后置入動(dòng)脈鞘（6F）。靜脈注射125ug/kg 肝素至全身肝素化。持續(xù)泵入4ml/h 尼莫地平注射液避免患者血管痙攣。造影明確病變情況。將指引管放置于鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈開(kāi)口下方，路圖下置入微導(dǎo)絲（0.014 英寸），經(jīng)狹窄段至椎動(dòng)脈V2 水平，對(duì)嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致支架無(wú)法通過(guò)者，需采用球囊預(yù)擴(kuò)張，使球囊擴(kuò)張支架順利置入至狹窄段。之后需造影觀察支架到位與否，并經(jīng)壓力泵緩慢擴(kuò)張球囊，直至支架完全釋放并緊密貼合血管內(nèi)壁。抽回造影劑，回撤球囊，造影了解狹窄糾正情況及顱內(nèi)血管情況。穿刺口縫合器縫合，局部加壓包扎。

術(shù)后口服阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日，連續(xù)3個(gè)月，然后改為阿司匹林100mg/日，終生口服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血管狹窄指標(biāo)：根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)法（DSA）對(duì)血管狹窄率予以計(jì)算。狹窄率=[狹窄遠(yuǎn)端管腔直徑（D）-狹窄處剩余管腔直徑（d）]/D×100%。

1.3.2 病人癥狀改善及并發(fā)癥情況：術(shù)后觀察患者癥狀改善情況，觀察患者圍術(shù)期是否發(fā)生腦梗死、腦栓塞、支架內(nèi)血栓形成等情況。

1.3.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后3 ～12 個(gè)月行腦血管造影隨訪，評(píng)估支架內(nèi)有無(wú)再狹窄（再狹窄標(biāo)準(zhǔn)：支架內(nèi)血管狹窄程度≥50%）[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 支架置入情況及圍手術(shù)期病人情況

15 例椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者共置入18 枚球擴(kuò)式支架，其中3例為雙側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄支架成形術(shù)，手術(shù)成功率100%。術(shù)前DSA 狹窄率為（84.9±7.5）%，術(shù)后即刻殘余狹窄率為（7.0±2.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后8 例患者頭暈癥狀改善，1 例視物模糊好轉(zhuǎn)，2 例肢體無(wú)力較術(shù)前改善。圍術(shù)期未發(fā)生腦梗死、腦栓塞、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥。

2.2 隨訪情況

15 例患者均采用腦血管造影進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3 ～11 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（6.4±1.9）個(gè)月。隨訪期間，未出現(xiàn)后循環(huán)卒中及死亡。有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄（5.6%），狹窄程度65%，為無(wú)癥狀再狹窄，給予保守治療。

3.討論

椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者多表現(xiàn)為不同程度的后循環(huán)缺血癥狀，臨床多表現(xiàn)為暈厥、眩暈、后循環(huán)腦梗死等，一些患者病情嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷、死亡等情況，有著較高的致死率及致殘率[3]。當(dāng)前臨床針對(duì)椎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄的治療多應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)，效果優(yōu)異，能夠有效改善患者狹窄情況，保障患者生命安全。

本次研究結(jié)果中，15 例患者，共植入了18 個(gè)球擴(kuò)支架，，技術(shù)成功率達(dá)100%，術(shù)后即刻殘余狹窄率較術(shù)前降低，提示血管內(nèi)支架成形術(shù)對(duì)椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者療效確切。血管內(nèi)支架成形術(shù)具有微創(chuàng)及安全的臨床優(yōu)勢(shì)，其能夠解除血管狹窄情況，并恢復(fù)狹窄血管正常直徑，使得患者腦血流動(dòng)力學(xué)改善，腦供血不足得到糾正，有助于患者腦缺血癥狀緩解。

術(shù)中栓子脫落或者支架內(nèi)血栓形成是椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。術(shù)中導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處或者球囊擴(kuò)張時(shí)，容易導(dǎo)致局部斑塊破裂，進(jìn)而形成微栓子栓塞遠(yuǎn)端血管。球擴(kuò)后，支架或者損傷的血管內(nèi)膜也容易導(dǎo)致血小板在局部聚集，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置可用于栓子的捕獲及清除，目前其已廣泛應(yīng)用于頸內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)中，但在椎動(dòng)脈成形術(shù)中，是否應(yīng)用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置尚存在爭(zhēng)議。袁波[4]等報(bào)道了遠(yuǎn)端保護(hù)裝置下血管內(nèi)治療椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄22 例，技術(shù)成功率95.4%，僅1 例因血管痙攣導(dǎo)致放置失敗，圍手術(shù)期無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。由于椎動(dòng)脈開(kāi)口常嚴(yán)重迂曲，導(dǎo)致保護(hù)傘通過(guò)及回收困難，增加了栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)；保護(hù)傘的釋放和回收增加了操作步驟和技術(shù)難度，間接導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的增加；椎動(dòng)脈直徑相對(duì)較細(xì)，保護(hù)傘易導(dǎo)致局部血管痙攣及內(nèi)膜損傷，回收保護(hù)傘時(shí)易損傷支架，引起支架移位；并且保護(hù)傘的應(yīng)用可增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故大多數(shù)學(xué)者不建議將腦保護(hù)裝置應(yīng)用于椎動(dòng)脈開(kāi)口成形術(shù)中。

本研究15 例患者共18 個(gè)椎動(dòng)脈開(kāi)口球擴(kuò)成形術(shù)均未使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，無(wú)一例發(fā)生栓子脫落腦栓塞，圍手術(shù)期未發(fā)生腦梗死、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為以下幾點(diǎn)：圍手術(shù)期需要正規(guī)的抗血小板治療，完善血小板彈力圖檢查，必要時(shí)調(diào)整抗聚藥物方案；術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч芡ㄟ^(guò)狹窄段時(shí)，動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)局部斑塊的騷擾；如果椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄嚴(yán)重，可先用小球囊預(yù)擴(kuò)張，從而有利于支架系統(tǒng)的通過(guò)；球擴(kuò)支架到位后，均勻緩慢的擴(kuò)張球囊，盡量減少擴(kuò)張次數(shù)，從而減少局部斑塊破潰脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄患者采用血管內(nèi)支架成形術(shù)可以改善其臨床癥狀，提高患者預(yù)后，值得應(yīng)用。