張治邦 陳曉華 張慶文 李鈞業(yè)

（1 青海省第五人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 青海 西寧 810007）

（2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)中心 廣東 廣州 510405）

脛骨高位截骨術(shù)（HTO）是目前治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎有一種有效治療手段[1]。其目的通過改變下肢力線減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。脛骨高位截骨常用在年輕患者和從事重體力勞動患者，能夠有效減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變軟骨負(fù)荷和延遲膝關(guān)節(jié)置換[2]。我院從2015 年5 月—2018 年9 月期間對46 例患有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者行脛骨高位內(nèi)側(cè)開放式截骨術(shù)，通過臨床及影像觀察比較分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年5 月—2018 年9 月期間在我院行脛骨高位內(nèi)側(cè)開放式截骨術(shù)的46 例患者，其中雙面平截骨術(shù)組23 例，男性7例，女性16 例，左側(cè)5 例，右側(cè)18 例，年齡（50 ～77）歲，平均（61.89±7.47）歲。平均術(shù)前內(nèi)翻畸形（6.94±3.26）°、脛骨后傾角（5.67±3.29）°，平均體重67（60 ～69）Kg。單平面截骨術(shù)組23 例，男性5 例，女性18 例，左側(cè)4 例，右側(cè)19例，年齡（45 ～66）歲，平均（55.89±6.57）歲。術(shù)前內(nèi)翻畸形（5.18±2.75）°、脛骨后傾角（6.23±2.81）°，平均體重66（59 ～68）Kg。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）原發(fā)性膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，脛骨內(nèi)側(cè)角＞5°，膝關(guān)節(jié)活動屈曲＞90°，屈曲攣縮＜15°。（2）X 線檢查見內(nèi)側(cè)間室明顯狹窄，外側(cè)間室病變較輕，髕股關(guān)節(jié)未受累或輕度退變。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形，膝關(guān)節(jié)疼痛位于膝外側(cè)；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體，有絞索癥狀；（3）膝關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生嚴(yán)重退變；（4）患有椎間盤突出或椎管狹窄累及同側(cè)下肢；（5）自身免疫性或代謝性疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎；兩組患者年齡、性別、體重進(jìn)行比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。隨訪時間14 ～20 個月，平均17.5 個月。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻或腰麻+連硬外麻醉，患者平臥位，患肢大腿根部置氣囊止血帶使術(shù)野清晰，消毒、鋪巾。取脛骨結(jié)節(jié)至脛骨內(nèi)后緣的中前1/3、內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)線下2cm 處縱形切口長約9cm左右，切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足，在鵝足上緣切斷內(nèi)側(cè)副韌帶及骨膜，充分松解內(nèi)側(cè)副韌帶至脛骨內(nèi)后側(cè)，放置鎖定鋼板透視，打1 克氏針標(biāo)記，Hoffmm 拉鉤插入脛骨內(nèi)后側(cè)，保護(hù)后方的血管神經(jīng)組織。單平面截骨點(diǎn)位于脛骨結(jié)節(jié)下1/3部，截骨指向?qū)?cè)脛骨穹隆部。雙平面截骨于鵝足上緣或稍低，截骨線指向腓骨頭上方，矢狀面截骨與后傾的關(guān)節(jié)面平行，脛骨結(jié)節(jié)保留約1.5cm 行斜形截骨，截骨線與脛骨矢狀截骨線呈110 角，截骨后均保留5mm 外側(cè)皮質(zhì)，截骨斷端放置撐開器逐漸撐開，透視下根據(jù)力線桿定位調(diào)整撐開角度，置鎖定鋼板固定，同種異體骨截骨處植骨。鹽水沖洗，縫合骨膜，置引流管，縫合切口并包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后引流管內(nèi)注入羅派卡因、氨甲環(huán)酸、鹽水等混合液100ml 夾管灌注，次日松管后拔除。術(shù)后繼續(xù)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第一天，患者進(jìn)行間斷性抬離床面和踝關(guān)節(jié)背伸功能鍛煉，術(shù)后第2 天進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后第3 天，扶拐不負(fù)重下床活動。術(shù)后6 周后，進(jìn)行部分負(fù)重，810 周開始全負(fù)重功能鍛煉?；颊咴谖床鹁€時間內(nèi)觀察傷口愈合情況，定期拍片復(fù)查，直到截骨端愈合。

1.4 功能評價

術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能采用HSS[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價；術(shù)前術(shù)后髕骨高度的改變采用Caotn-Deschamps index[5]進(jìn)行測量；術(shù)前畸形程度和術(shù)后矯正度數(shù)以股脛角度數(shù)表示；后傾角值為脛骨內(nèi)側(cè)平臺前后緣連線與脛骨后側(cè)皮質(zhì)骨切線垂線的交角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組手術(shù)在HSS 功能評分、股脛角、脛骨內(nèi)側(cè)角改變上均沒有顯著差異，而脛骨后傾角兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.92,P=0.004），即雙平面截骨術(shù)后的后傾角則增大，而單平面截骨術(shù)后的后傾角變小。雙平面截骨組的術(shù)前術(shù)后的Caotn-Deschamps 指數(shù)有顯著差異（t=5.527,P=0.000），單平面截骨組的術(shù)前術(shù)后Caotn-Deschamps 指數(shù)無顯著差異（t=0.713,P=0.485），組間Caotn-Deschamps 指數(shù)差異顯著（t=3.16,P=0.005）。所有病例，除了單平面截骨組1 例病例延遲愈合外，其余均在2 ～3 個月內(nèi)愈合，術(shù)后3 個月開始全負(fù)重行走，兩組患者傷口均無感染、無靜脈血栓形成。

表1 兩組臨床及影像結(jié)果比較（±s）

組別 膝關(guān)節(jié)HSS 評分（分） 股脛角變化（°） 脛骨內(nèi)側(cè)角（°） 脛骨后傾角變化（°） Caton-Deschamps index術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后雙平面截骨組 47.65±3.29 93.60±2.98 6.94±3.26 4.40±2.95 84.81±2.18 94.81±3.70 5.67±3.29 7.90±3.78 0.89±0.12 0.73±0.12單平面截骨組 48.52±2.69 94.24±2.58 5.18±2.75 3.45±1.65 85.73±4.16 94.03±4.35 6.23±2.81 4.98±2.79 0.85±0.14 0.83±0.10 1.61 1.19 1.32 0.98 0.71 0.29 1.38 3.29 1.04 3.16 0.12 0.24 0.2 0.33 0.48 0.76 0.18 0.004 0.31 0.005 t P

3.討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已成為中老年人的常見病、多發(fā)病[6]。脛骨內(nèi)側(cè)開放式高位截是近年來對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎早期治療的一種方法，與外側(cè)楔形閉合式截骨相比，手術(shù)相對簡單、便于操作，一次截骨后可根據(jù)力線桿調(diào)節(jié)角度，不會損傷上脛腓關(guān)節(jié)，可以減少神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。脛骨內(nèi)側(cè)雙平面高位截骨區(qū)域的血運(yùn)豐富，截骨后接觸面積較大，有利于骨的愈合。但是此方法可能產(chǎn)生脛骨近端骨折、脛骨近端骨量減小、髕骨高度降低、髕韌帶表面受損形成瘢痕收縮，這些因素都會增加以后膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的困難。單平面截骨術(shù)可避免脛骨近端的損傷，脛骨結(jié)節(jié)與脛骨沒有分離，截骨后髕骨位置和高度不會發(fā)生改變。

因此，脛骨單平面截骨可以避免髕骨下移、髕韌帶表面受損形成瘢痕收縮，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定改善了愈合時間較長的缺點(diǎn)，并對于以后行關(guān)節(jié)置換影響更小，操作相對簡單。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形，單平面截骨比雙平面截骨更好些。