孟立新

（廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 廣西 河池 547000）

人體內(nèi)咽鼓管的作用是保持耳朵內(nèi)鼓膜內(nèi)外兩側(cè)氣壓平衡。而一旦這種平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)中耳負(fù)壓[1]。而長(zhǎng)時(shí)間的中耳負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致鼓膜原本正常的輪廓與彈性消失，鼓膜與中耳傳聲功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致出現(xiàn)中耳不張[2]。MEA 在臨床上又被稱(chēng)為鼓膜膨脹不全?，F(xiàn)對(duì)MEA 的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行綜述分析。

1.中耳不張

1.1 發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)有研究認(rèn)為，MEA的發(fā)病機(jī)制與中耳乳突黏膜的氣體彌散、經(jīng)咽鼓管的氣體交換、乳突氣房的壓力緩沖、中耳黏膜厚度、鼓膜的結(jié)構(gòu)與張力有關(guān)[3]。

1.1.1 中耳乳突黏膜的氣體彌散 因中耳存在炎癥，而炎癥會(huì)改變黏膜的厚度以及血流情況，進(jìn)而直接影響到中耳黏膜的氣體交換，導(dǎo)致氣體的吸收率增高，而中耳壓力下降。而中耳乳突不同部位其氣體交換也有差別，其交換質(zhì)量的高低與血管和鼓室間每種氣體成分的分壓差別有緊密聯(lián)系[4]。體位不同的情況下中耳血流的波動(dòng)也會(huì)對(duì)彌散率產(chǎn)生影響。

1.1.2 經(jīng)咽鼓管的氣體交換 咽鼓管的作用是保持鼓膜兩側(cè)壓力相等。但是，MEA 患者會(huì)出現(xiàn)咽鼓管功能障礙的情況。兩者之間可以認(rèn)為是相互影響、相互發(fā)生的關(guān)系。但是，MEA 的發(fā)生并不僅僅是因?yàn)檠使墓芄δ艿拖?。如果患者存在功能過(guò)高/開(kāi)放性的咽鼓管，患者未減輕自音增強(qiáng)癥狀，會(huì)通過(guò)吸鼻減輕中耳負(fù)壓，長(zhǎng)時(shí)間的吸鼻也會(huì)導(dǎo)致MEA[5]。

1.1.3 乳突氣房的壓力緩沖 乳突氣房容積對(duì)調(diào)節(jié)中耳壓力有重要意義。乳突黏膜影響?zhàn)つず粑?，面積越大，黏膜呼吸越好。

1.1.4 中耳黏膜厚度 正常中耳黏膜，與肺部氣體交換類(lèi)似。但是當(dāng)中耳黏膜炎癥及充血，氮?dú)馕章试龈撸卸鷫毫ο陆怠?/p>

1.1.5 鼓膜的結(jié)構(gòu)與張力 鼓膜是一個(gè)聲順結(jié)構(gòu)，中耳壓力出現(xiàn)持續(xù)下降，會(huì)導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷難以恢復(fù)。而這與鼓膜的結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系，因鼓膜緊張部的環(huán)形和放射形膠原纖維呈良好排列，但是鼓膜緊張部后部特別是后上部的固有層比前部者更加薄弱，十分容易受到炎癥影響。

1.2 病情分級(jí)

目前臨床上針對(duì)MEA 的分級(jí)，有多種標(biāo)準(zhǔn)，例如可按緊張部、松弛部分級(jí)，也可按鼓膜是否有穿孔進(jìn)行分級(jí)。目前臨床上普遍采用的分級(jí)方法以Dornhoffer 及Sade 等的綜合分級(jí)法為主，Ⅰ級(jí)：鼓膜內(nèi)陷，但鼓膜并不觸及任何中耳結(jié)構(gòu)，屬于輕度內(nèi)陷；Ⅱ級(jí)：鼓膜內(nèi)陷，觸及砧骨及鐙骨；Ⅲ級(jí)：鼓膜出現(xiàn)進(jìn)行性?xún)?nèi)陷，觸及鼓岬；Ⅳ級(jí)：鼓膜內(nèi)陷不僅觸及鼓岬，已經(jīng)延伸至面神經(jīng)硬膜與鼓室竇，可繞盾板至上鼓室。

2.中耳不張的治療現(xiàn)狀分析

2.1 保守治療

針對(duì)MEA，保守治療以口服藥物治療為主，包括口服蒲地藍(lán)消炎口服液、潑尼松、咽鼓管吹張、鼓膜按摩、鼻腔黏膜收斂劑等。

2.2 MEA 的分級(jí)治療

需要注意的是，在對(duì)MEA患者開(kāi)展鼓膜微管置入術(shù)治療之前，需遵從個(gè)體化治療原則，根據(jù)MEA 病情進(jìn)行分級(jí)治療[6]。針對(duì)Ⅰ級(jí)MEA 患者，其治療要以促進(jìn)咽鼓管功能恢復(fù)為主，可考慮采用抗炎藥物、抗變應(yīng)反應(yīng)藥物，鼻部使用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素等。

針對(duì)Ⅱ級(jí)MEA 患者，在采用與Ⅰ級(jí)MEA 患者相同治療方案的基礎(chǔ)上可強(qiáng)化咽鼓管吹脹治療，同時(shí)還需要注重鼻腔、鼻竇等炎癥的控制[7]。針對(duì)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)MEA 患者，如果采取上述治療手段無(wú)效，可考慮接受手術(shù)治療。

2.3 鼓膜微管置入術(shù)

比起既往采取的切開(kāi)鼓膜等術(shù)式相比，鼓膜微管置入術(shù)更容易讓患者接受。鼓膜微管置入術(shù)不需要切開(kāi)鼓膜，有利于改善內(nèi)耳環(huán)境，對(duì)改善氣體循環(huán)有重要幫助，可實(shí)現(xiàn)病情的快速恢復(fù)。鼓膜微管置入術(shù)中微型管置入，對(duì)患者鼓膜的損傷較小，聲音保真高[8-9]。如果在復(fù)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)微型管外移只需要利用耳內(nèi)窺鏡將微型管重新推回即可。

鼓膜微管置入術(shù)其微型管直徑小，可以直接刺穿鼓膜插入鼓室，實(shí)現(xiàn)對(duì)鼓室負(fù)壓立即改善，比起既往采取的鼓膜切開(kāi)和鼓膜穿刺，其損傷更小。鼓膜微管置入術(shù)治療可在門(mén)診進(jìn)行，患者并不需要住院，患者接受度更高。

一般情況下，在確定了微型管的取出時(shí)間后，2 周左右時(shí)間鼓膜可完全愈合。需要注意的是，在開(kāi)展鼓膜微管置入術(shù)的過(guò)程中，要避免影響到圓窗膜，微型管的置入也不宜過(guò)深[10]。置入的過(guò)程中要注意控制好角度和力度。鼓膜微管置入術(shù)治療MEA 患者，特別是對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者，其效果顯著，患者通氣管容易保持，帶管時(shí)間較長(zhǎng)，不容易出現(xiàn)自然脫落的情況。而對(duì)于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者，通氣管置入容易失敗，也容易出現(xiàn)較早脫落，無(wú)法獲得更加滿(mǎn)意的鼓膜張力恢復(fù)效果。王治強(qiáng)[11]等人對(duì)82 例中耳不張Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者，分別采用保守治療和微型管植入術(shù)治療兩種治療方法，最后認(rèn)為中耳不張患者早期耳悶癥狀明顯而且伴有聽(tīng)力下降,以低頻下降為主,應(yīng)早期治療,給予微管置入術(shù)治療能有效解除負(fù)壓改善癥狀。孟立新[12]等人分析鼓膜微管置入術(shù)治療中耳不張的臨床療效，分析發(fā)現(xiàn)A組總有效36例（94.74%）,B組總有效30 例（78.95%）,兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A 組并發(fā)癥發(fā)生0 例、復(fù)發(fā)0 例,B 組并發(fā)癥發(fā)生2 例（5.26%）、復(fù)發(fā)3 例（7.89%）,兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鼓膜微管置入術(shù)對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)中耳不張患者臨床效果較好,能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

3.鼓膜微管置入術(shù)治療中耳不張

MEA 患者未出現(xiàn)鼓室積液，而咽鼓管也并非完全閉塞，部分患者捏鼻鼓氣后期鼓膜可膨起，但是又會(huì)很快凹陷。這是因?yàn)檠装Y改變了咽鼓管功能，咽鼓管形成一個(gè)單向活瓣效應(yīng)，導(dǎo)致氣體容易流出而不容易進(jìn)入鼓室[13-14]。而針對(duì)這類(lèi)MEA 患者，積極采取鼓膜微管置入術(shù)，可有效消除鼓室負(fù)壓，預(yù)防鼓室積液的產(chǎn)生。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

做好術(shù)前手術(shù)設(shè)備及器械準(zhǔn)備工作，包括手術(shù)顯微鏡、耳鏡或耳內(nèi)鏡，膝狀鑷、細(xì)吸引管、微型管置入器、負(fù)壓吸引器等。

3.2 手術(shù)步驟

患者取仰臥位，將頭偏向檢測(cè)，使用2%利多卡因局部麻醉后，將外耳道耵聹清除干凈，再使用75%酒精消毒外耳道皮膚和鼓膜表面，利用手術(shù)顯微鏡或耳內(nèi)鏡，選擇鼓膜前下或前上象限，將微型鼓室通氣管，將螺紋部分完全插入，檢查通氣管是否已經(jīng)固定好，完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后處理

術(shù)后口服或靜脈滴注抗生素2 ～3 天。告知患者避免耳道內(nèi)進(jìn)水，避免用力擤鼻。根據(jù)患者鼓膜內(nèi)陷情況，確定具體取管時(shí)間。

4.MEA 患者治療的注意事項(xiàng)

由于MEA 的病理生理原因復(fù)雜，多種因素導(dǎo)致疾病發(fā)生。只有明確了解MEA 的病因機(jī)制，根據(jù)患者不同病情，積極改善患者的中耳通氣狀況。MEA 患者在接受鼓膜微管置入術(shù)后，存在發(fā)生鼓膜穿孔不愈合、中耳感染、耳聾、鼓室硬化等并發(fā)癥的可能，因此需要加強(qiáng)術(shù)后處理。

另外，需要注意的是，開(kāi)展鼓膜微管置入術(shù)其最終療效于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇兩種額之間有緊密關(guān)聯(lián)。為獲得滿(mǎn)意療效，M E A 患者最好能夠先接受相應(yīng)的保守治療（糖皮質(zhì)激素治療等），此舉可排除急性分泌性中耳炎患者接受鼓膜微管置入術(shù)治療。

5.總結(jié)與展望

通過(guò)在MEA 患者的鼓膜上留置通風(fēng)管，能夠讓鼓室的積液可以流出，從而有效解除鼓室的負(fù)壓情況，有利于患者病情的恢復(fù)。但是，如果患者出現(xiàn)反復(fù)的上呼吸道逆行感染或者是鼓室的積液黏稠，會(huì)導(dǎo)致留置的微型管脫落，這種情況下，在對(duì)MEA 患者進(jìn)行鼓膜微管置入術(shù)治療后，需要定期入院復(fù)查，確定微型管的通暢情況以及是否能夠正常工作。如果出現(xiàn)耳道流膿、流血或者是聽(tīng)力下降的情況，更加需要及時(shí)回院復(fù)查。可見(jiàn)，針對(duì)MEA患者開(kāi)展鼓膜微管置入術(shù)治療可獲得滿(mǎn)意療效，值得臨床與應(yīng)用。對(duì)于中耳不張病程較長(zhǎng)的患者，而純音聽(tīng)閾測(cè)定表現(xiàn)為混合性耳聾的患者，這類(lèi)患者接受鼓膜微管置入術(shù)治療的臨床療效仍需進(jìn)一步探究。