周 蓉，石 彪，楊燦菊，王 雷，楊麗敏，趙鐘華

（大理白族自治州人民醫(yī)院急診科，云南大理 671000）

喙尾琵琶甲（Blaps rynchopeteraFaimaire）屬鞘翅目（Coleoptera）擬步甲科（Tenebrionidae）琵琶甲屬（Blaps），是云南民間長期使用的一種藥用昆蟲，俗稱臭殼子、臭屁蟲、小黑蟲、打屁蟲等〔1〕。具有清熱解毒、活血化瘀、祛風定痛、軟堅散結的功效，現代藥理學研究發(fā)現，喙尾琵琶甲具有抗炎〔2〕、鎮(zhèn)痛〔3〕、抗菌〔4〕、抗氧化〔5〕、抑制腫瘤細胞增殖〔6〕、調節(jié)機體免疫力、提高抗病能力〔7〕等活性，民間常用于治療癌癥、風濕、腫塊、小兒麻痹等疑難雜癥，還用于治療心血管病、發(fā)熱咳嗽、胃炎、疔瘡等常見疾病〔8〕。根據民間用藥調查發(fā)現，很多農戶將喙尾琵琶甲成蟲經過高度酒浸泡后，長期服用，用于治療風濕性疾病。代欣桃等〔9〕研究表明喙尾琵琶甲中含有16種氨基酸，其中包含了7種人體必需氨基酸，其氨基酸的組成也符合FAO∕WHO 提出的模式譜標準。由于喙尾琵琶甲具有廣泛的藥用價值和巨大的開發(fā)潛力，被認為是一種極具價值的藥食兩用昆蟲資源，應用前景廣闊，與此同時，其用藥安全也應成為重點關注的問題。李賽麗等〔10〕和常征等〔11〕采用急性毒性實驗對喙尾琵琶甲醇提取物的毒性進行考察，結果顯示：病理檢查未見異常，未見毒性反應；昆明種小鼠每kg體質量的最大耐受量為500 g生藥。以上研究均表明喙尾琵琶甲無急性毒性。2018年6月大理白族自治州人民醫(yī)院急診科連續(xù)收治2 例因服用自制“喙尾琵琶甲藥酒”中毒患者，提示喙尾琵琶甲可能具有潛在毒性，或對特異質人群具有毒性反應，現對病例情況報道如下。

1 病例資料

病例1：患者張某，女，76 歲?；颊咭蜿P節(jié)疼痛服自泡“臭屁蟲（喙尾琵琶甲）”藥酒，量約20 mL，出現惡心、嘔吐，四肢發(fā)麻1 h于2018年6月22日15：19入大理白族自治州人民醫(yī)院急診科就診。入院檢查：體溫：36.8 ℃，脈搏：72 次∕min，呼吸：19 次∕min，血 壓：110∕59 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），心率：72 次∕min；神志清楚，步入診室，檢查合作；雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射存在；雙肺未聞啰音，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，移動性濁音陰性、腸鳴音存在；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：①心肌疾病實驗室診斷：LDH（乳酸脫氫酶）：471 U∕L、CK（肌酸激酶）：46.00 U∕L、CKMB（肌酸激酶同工酶）：1.00 U∕L。②血細胞分析26項：WBC（白細胞）計數：11.20×109個∕L↑、RBC（紅細胞）計數：3.54×1012個∕L↓、HGB（血紅蛋白）：106 g∕L↓、PLT（血小板）：306×109個∕L、NEUT%（中性粒細胞百分率）：66.5%、LYMPH%（淋巴細胞百分率）：28.6%、MONO%（單核細胞比值）：4.1%、EO%（嗜酸性粒細胞百分率）：0.5%、BASO%（嗜堿細胞百分比）：0.3%、NEUT#（中性粒細胞絕對值）：7.47×109個∕L↑、LYMPH#（淋巴細胞數目）：3.21×109個∕L、MONO#（單核細胞絕對值）：0.46×109個∕L、EO#（嗜酸性粒細胞絕對值）：0.06×109個∕L、BASO#（嗜堿細胞絕對值）：0.03×109個∕L、HCT（紅細胞壓積）：33.70%↓、MCV（紅細胞平均體積）：95.0 fL、MCH（平均紅細胞血紅蛋白量）：29.9 pg、MCHC（平均血紅蛋白濃度）：314 g∕L↓、RDW（紅細胞分布寬度）：13.5%、PCT（血小板壓積）：0.258%、PDW（血小板分布寬度）：13.5%、MPV（平均血小板體積）：8.4 fL、ALY（異型淋巴細胞）：0.06×109個∕L、ALY%（異型淋巴細胞百分率）：0.5%、LIC（巨大不成熟細胞）：0.10×109個∕L、LIC%（巨大不成熟細胞百分率）：0.90%。③無機元素測定：鉀：3.22 mmol∕L↓、鈉：137.2 mmol∕L、氯：100.8 mmol∕L、鈣：2.44 mmol∕L、鎂：0.87 mmol∕L、磷：0.53 mmol∕L↓。心電圖頻發(fā)多源室性早搏，入院后心電監(jiān)護過程中很快出現室性心動過速，心率150 次∕min，血壓下降（64∕39 mmHg）。立即給予利多卡因、阿托品、胺碘酮，同步電復律治療糾正心律失常，多巴胺升壓，谷胱甘肽解毒及血液凈化（血液灌流聯(lián)合連續(xù)性床旁血壓濾過）治療。室性心動過速不能糾正，血壓下降，呼吸衰竭，雖經呼吸機輔助呼吸治療等，終因心律失常不能糾正，家屬放棄搶救治療離院。追蹤患者離院后當天死亡。

病例2：患者吳某，女，61 歲。患者因牙痛服自泡“臭屁蟲（喙尾琵琶甲）”藥酒，量約30 mL，3 h 后出現四肢發(fā)麻、冷汗，無惡心、嘔吐、心悸、胸悶等癥狀，于2018 年6 月24 日15：55 入大理白族自治州人民醫(yī)院急診科就診。入院檢查：體溫：36.6 ℃，脈搏：77 次∕min，呼吸：21 次∕min，血壓：90∕61 mmHg；一般情況欠佳，神志清楚，查體合作；雙瞳等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在；雙肺呼吸音粗、無啰音；心率：77 次∕min，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，移動性濁音陰性、腸鳴音存在；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。就診時心電圖偶發(fā)室性早搏。輔助檢查：①血細胞分析：WBC 計數：6.30×109個∕L、RBC 計數：4.58×1012個∕L、HGB：143 g∕L、PLT：215×109個∕L、NEUT%：58.8%。②心肌疾病實驗室診斷：LDH：501 U∕L、CK：80.00 U∕L、CKMB：14.00 U∕L，D-Di（血漿D-二聚體）：0.35 μg∕mL，GLU（葡萄糖）：6.66 mmol∕L↑，KET（酮體）陰性。③無機元素測定：鉀：4.35 mmol∕L、鈉：146.0 mmol∕L、氯：106.1 mmol∕L。④凝血檢查：PT（凝血酶原時間）：12.2 s、INR（國際標準化比值）：1.06、APTT（活化部分凝血活酶時間）：23.7 s、FIB（血漿纖維蛋白原）：2.28 g∕L。⑤肝病實驗室診斷：TbiL（總膽紅素）：12.20 μmol∕L、DbiL（直接膽紅素）：2.00 μmol∕L、IbiL（間接膽紅素）：10.20 μmol∕L、ALB（白蛋白）：42.40 g∕L、ALT（谷丙轉氨酶）：38.00 U∕L、AST（天門冬氨酸氨基轉移酶）：30.00 U∕L、ALKP（堿性磷酸酶）：83.00 U∕L、GGT（谷氨酰轉肽酶）：50.00 U∕L↑。⑥腎臟病實驗室診斷：BUN（血尿素氮）：5.52 mmol∕L、CREA（肌酐）：97.00 μmol∕L。入院后心電監(jiān)護過程中很快出現陣發(fā)性室性心動過速。立即給予利多卡因、阿托品治療糾正心律失常。血壓：79∕61 mmHg（時間為17：19），給予多巴胺升壓、谷胱甘肽解毒、心肌激化液及血液凈化（血液灌流聯(lián)合連續(xù)性床旁血壓濾過）治療。血液凈化治療0.5 h左右患者心律失常逐漸改善，血液凈化治療4 h 停機。心電監(jiān)護提示：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。血壓回升至116∕67 mmHg。次日停用多巴胺，利多卡因、阿托品減量微量泵繼續(xù)給藥，繼續(xù)谷胱甘肽、心肌激化液等治療。6 月29 日各項生化指標正常，心電圖：竇性心律。治愈出院。

2 分析及討論

喙尾琵琶甲是云南民間長期使用的一種藥用昆蟲，在彝族、壯族、苗族等少數民族中已有很長的藥用歷史，被廣泛用作抗菌消炎藥，用于治療心血管病、類風濕和腫瘤等疾病〔12〕，通過文獻調研和民間調查發(fā)現喙尾琵琶甲的用法多樣，有直接活體口服的，有火中燒熟后口服的，有單藥泡酒外用的，有單藥泡酒內服的，也有與其他藥材配伍后服用的。據調查，在西南地區(qū)少數民族治療各種疑難病癥的處方中，80%以上都含有該昆蟲。由于其廣泛的藥用范圍和多樣的用藥方法，用藥安全問題應得到足夠的重視。通過對中國知網、萬方、維普、PubMed等數據庫進行搜索發(fā)現，喙尾琵琶甲的研究主要集中在化學成分、藥理作用和生態(tài)學、養(yǎng)殖學等方面，尚無不良反應方面的報道。因此，喙尾琵琶甲可能具有潛在毒性，或對特異質人群具有毒性反應的情況很容易被忽略。通過對2例病例分析可知，雖然病例1 服藥量少于病例2，而且就診時間更短，但治療效果卻不如病例2，可能的原因如下：患者高齡，體質差；心律失常較重，抗心律失常藥物療效差可能與心肌細胞對喙尾琵琶甲毒性反應更敏感有關；血鉀偏低，更易發(fā)生心律失常或影響抗心律失常藥效。通過分析病例的實驗室檢查結果發(fā)現，病例1 雖有WBC 計數和NEUT#升高，RBC 計數、HGB、HCT、MCHC、血鉀和血磷降低，病例2 的實驗室檢查結果中只有GLU 和GGT 升高，但2 例患者的實驗室檢查結果幾乎無明顯異常，很難通過實驗室檢查確定中毒反應。通過分析病例的臨床表現發(fā)現，因為缺乏特異的臨床表現，早期患者就診極易發(fā)生漏診、誤診，臨床需引起足夠的重視，遇到出現惡心、嘔吐，口周、四肢發(fā)麻的患者，應主動詢問是否有喙尾琵琶甲服用史，同時應進一步觀察心電圖、血壓的動態(tài)變化。

2 例患者均為服用自制“喙尾琵琶甲單藥泡酒”，經口服后1～3 h 出現四肢麻木，伴或不伴惡心、嘔吐，無心悸癥狀。體征為血壓下降（早期可正常），心律失常，以室性心律失常為主，可發(fā)生室性心動過速。及早發(fā)現可能存在的心律失常，及早救治；惡性室性心律失常是導致患者死亡的主要原因；血液凈化治療對清除中毒物質有效，可提高抗心律失常治療療效，可盡早運用。