周麗玉

（柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545006）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous thrombosis， CVST）是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所以引起的閉塞性腦血管病，雖然在整體人群中發(fā)病率并不高，占所有卒中的0.5%[1]，其病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見首發(fā)癥狀為高顱壓（頭痛、嘔吐及視乳頭水腫），也有患者癱瘓、感覺障礙、失語或精神行為異常等癥狀起病。但在孕產(chǎn)婦中卻是較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，是產(chǎn)褥期少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)于產(chǎn)后3周內(nèi)，患病率為1/25000，殘疾和病危率較高[2]。盡管應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療等抗凝治療降低了該病的死亡率，但仍有5%～30%的死亡率[3]，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，使靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓、機(jī)械碎栓、動脈溶栓以及靜脈竇內(nèi)支架置入成為腦靜脈竇血栓形成的有效治療措施，大大降低了該病的致殘率及病死率。

1.產(chǎn)褥期CVST 血管內(nèi)介入治療

在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療，臨床上主要包括抗凝治療、血管內(nèi)介入治療以及對癥治療等[4]。一般認(rèn)為，給予充分抗凝治療，患者仍出現(xiàn)臨床惡化時，可考慮血管內(nèi)介入治療。對急性CVST 患者，靜脈瘀血反映了側(cè)支循環(huán)的不足，易顱內(nèi)出血、腦水腫，基于該理論，Tasai 等研究表明，當(dāng)病情惡化且CT 或磁共振成像等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)靜脈瘀血征象時，需及時行介入治療以避免更大的損傷。Stam 等的研究中，以出現(xiàn)昏迷、精神異常、直竇血栓或大面積占位性損傷（出血、梗死、水腫）等作為介入治療的指征。Kumar 等把該方法用于抗凝無效、神經(jīng)功能急劇惡化、嚴(yán)重視乳頭水腫并可能因此致盲的患者。近些年來，血管內(nèi)介入治療逐漸在CVST 患者中得到應(yīng)用，包括機(jī)械取栓、局部溶栓以及支架植入術(shù)等，對于病情危重、抗凝無效的CVST患者有著重要的臨床應(yīng)用價值[5]。

2.護(hù)理

2.1 頭痛的護(hù)理

（1）入院后評估產(chǎn)褥期CVST 患者頭痛發(fā)作的頻率、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間，保持病室安靜，減少各種噪音，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，保證充足睡眠，予清淡易消化的半流飲食，保證充足的入量[6]。（2）遵醫(yī)囑予脫水降腦壓，注意觀察藥物的作用和不良反應(yīng)。（3）避免語言、行為方面的刺激，給予精神關(guān)懷和生活照顧，解除病人的緊張焦慮情緒。

2.2 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理

由于顱內(nèi)靜脈回流受阻，腦脊液吸收障礙，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物不清，癲癇、顱內(nèi)出血嚴(yán)重的情況。護(hù)理時要注意：（1）嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，保持正確的體位：臥床，床頭抬高15°～30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，改善頭痛癥狀[7]。(2)嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物，注意觀察藥物治療效果和不良反應(yīng)。對于頭痛加重、意識不清的患者應(yīng)提高警惕，密切觀察意識、瞳孔和生命體征的變化，有無早期腦疝發(fā)生，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。

2.3 抽搐的護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察產(chǎn)褥期CVST 患者抽搐的部位、頻率、持續(xù)時間及發(fā)作期間患者的意識、瞳孔的變化，有無頭痛等情況。（2）患者抽搐發(fā)作時，取平臥位，頭偏向一側(cè)，將壓舌板置于病人的臼齒之間，防止咬傷舌頭。（3）遵醫(yī)囑立即給予氧氣吸入，確保呼吸道通暢。對于昏迷的患者防止舌根后墜，必要時行氣管切開。（4）備好急救用品，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物予鎮(zhèn)靜。（5）患者抽搐發(fā)作時，加用床欄，避免墜床及肢體撞傷，勿用力按壓病人，以免發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)脫位。

2.4 介入治療術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

2.4.1 術(shù)前的護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔及肢體活動情況，建立靜脈通道，行碘過敏試驗(yàn)，留置尿管，術(shù)區(qū)備皮，寫好介入手術(shù)交接單，并做好術(shù)前宣教和心理護(hù)理。

2.4.2 術(shù)后的護(hù)理 囑患者絕對臥床休息，制動術(shù)肢。留置鞘管的患者，妥善固定好鞘管，嚴(yán)密觀察患者穿刺部位有無皮下血腫、傷口敷料有無滲血。觀察患者術(shù)肢活動、足背動脈搏動情況和皮溫皮色，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察患者尿的顏色及量，準(zhǔn)確記錄24h 出入量。拔除鞘管后，需加壓包扎，制動穿刺肢體，防止出血[8]。

2.5 抗凝治療的護(hù)理

抗凝治療患者需嚴(yán)密觀察患者生命體征、全身皮膚、粘膜有無出血和紫癜，有無血尿、鼻出血、靜脈注射部位出血等情況。觀察患者意識、瞳孔、視力，警惕腦出血。如果CVST 患者突然頭痛或者意識障礙加重，考慮顱內(nèi)出血的發(fā)生，急診行頭顱CT檢查予以明確[9]。

2.6 產(chǎn)褥期的護(hù)理

由于該疾病大多數(shù)患者發(fā)生在產(chǎn)后1 ～3 周，做好產(chǎn)褥期的護(hù)理也很重要。注意觀察傷口及子宮復(fù)原的情況。鼓勵患者多飲水，改善產(chǎn)后血液的高凝狀態(tài)，記錄出入量。觀察惡露顏色、量及有無異味，避免切口感染。患者因疾病無法哺乳，用藥物進(jìn)行回乳，做好乳房的護(hù)理。

2.7 心理護(hù)理

產(chǎn)褥期CVST 發(fā)病急，由于患者及家屬對疾病和血管內(nèi)介入治療缺乏了解，容易出現(xiàn)焦慮恐懼的情緒，擔(dān)心疾病的預(yù)后。醫(yī)務(wù)人員要對患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療方法，消除恐懼焦慮的心理，使患者及家屬樹立信心，爭取在最佳時期接受介入治療。

2.8 出院指導(dǎo)

出院后仍需服用口服抗凝藥以鞏固治療，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者按時準(zhǔn)確服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血功能。避免外傷，注意觀察有無牙齦、粘膜出血、黑便、血便或頭痛嘔吐等癥狀，如有不適及時到醫(yī)院檢查。囑患者注意休息，避免情緒激動。定期檢查肝腎功能、血脂、血常規(guī)、頭顱磁共振，定期到門診復(fù)診。

3.小結(jié)

靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓治療方式主要針對急性期的靜脈竇血栓形成，它主要是通過將微導(dǎo)管放置在血栓當(dāng)中，有效地提升血栓及局部藥物的濃度，同時能夠有效地提高實(shí)際治療效果和安全性[10]。產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓患者可采取靜脈竇取栓和接觸溶栓治療，可提高再通率，手術(shù)創(chuàng)傷小，相對安全。治療期間予專科的護(hù)理監(jiān)測，以及多學(xué)科的配合是保證患者安全的關(guān)鍵。手術(shù)前予積極降顱壓、抗凝治療的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，對患者瞳孔和意識的變化高度警惕，防止導(dǎo)管的脫出和移位，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，做好產(chǎn)褥期的護(hù)理，重視出院宣教，提供全程護(hù)理干預(yù)，可有效促進(jìn)產(chǎn)褥期CVST 患者的康復(fù)。