唐春華

（防城港市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 防城港 538021）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）實(shí)為一種每日血液凈化時(shí)間達(dá)到或接近24h 的連續(xù)性療法，用于替代已經(jīng)受損的腎臟，是所有緩慢、連續(xù)清除溶質(zhì)與水分的治療方式的總稱[1]。在實(shí)際治療中，此技術(shù)能使患者血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定狀態(tài)。伴隨當(dāng)今CRRT 技術(shù)的持續(xù)更新，其已經(jīng)成為挽救危重患者生命的重要手段[2]。但需要指出的是，因CRRT 整個(gè)操作的復(fù)雜性、技術(shù)的先進(jìn)性以及多因素間的相互影響與作用，非計(jì)劃性下機(jī)已經(jīng)成為CCRT 實(shí)施中經(jīng)常遇到的一種共性問題，其除了會造成治療時(shí)機(jī)的延誤，影響整體治療效果外，還會增加患者的血液流失，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且護(hù)理人員工作量也會隨之而增加[3]。所以，為了最大程度預(yù)防CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)情況發(fā)生，確保治療的連續(xù)性與安全性，本文對相關(guān)危險(xiǎn)因素及具體護(hù)理措施綜述如下。

1.CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)概述

許多研究多將更換濾器作為變量對CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)進(jìn)行界定，如有學(xué)者[4]指出，CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)即為達(dá)到既定治療目標(biāo)或?yàn)V器已過保質(zhì)期而終止的治療。有研究[6]將CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)劃分為兩類，其一為非病情相關(guān)性非計(jì)劃性下機(jī)，其二是病情相關(guān)性非計(jì)劃性下機(jī)；若因病情發(fā)生變化而被迫停止治療的下機(jī)，比如病人心跳停止等，就是病情相關(guān)性非計(jì)劃下機(jī)，而其他因素所致被迫下機(jī)，即非病情相關(guān)性非計(jì)劃下機(jī)，但針對這些因素而言，均能防范。有許多報(bào)道圍繞治療目標(biāo)、治療時(shí)間來界定，如有學(xué)者[7]將治療時(shí)間＜24h，并且處方劑量沒有完成，作為界定CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)的依據(jù)。還有研究[8]將已完成透析治療目標(biāo)，或者是達(dá)透析計(jì)劃時(shí)間而停止的治療，作為界定CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)的依據(jù)。

2.影響因素

2.1 護(hù)理人員因素

CRRT 治療中，無論是哪一環(huán)節(jié)的護(hù)理工作出現(xiàn)狀況，均會對CRRT 的正常開展造成影響，所以，護(hù)理人員的實(shí)踐技能與理論水平，直接影響著甚至決定著CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生。在當(dāng)前臨床中，經(jīng)常出現(xiàn)CRRT 護(hù)士配比缺乏的情況，CRRT 護(hù)士工作過重會誘發(fā)CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生。

2.2 患者因素

若患者血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，便非常容易發(fā)生CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)情況。比如患有糖尿病、高血壓者，大多存在血液黏稠凝血功能亢進(jìn)的情況，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒等情況時(shí)，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)便會被激活，血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)[9]。而對于使用呼吸機(jī)或制動臥床者，會發(fā)生血流緩慢現(xiàn)象，此時(shí)，患者血管條件欠佳，便易發(fā)生CRRT 非計(jì)劃下機(jī)狀況。

2.3 治療相關(guān)因素

（1）置換液。血液濾過過程中，依據(jù)補(bǔ)充置換液的途徑不同，可將其分為后稀釋與前稀釋。如果采用的是前稀釋，那么濾器的使用時(shí)間與后稀釋相比，有更長的時(shí)延，而前稀釋時(shí)，濾器當(dāng)中的血小板、血液濃度、凝血因子等的濃度會被稀釋，因而可降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。（2）血流速度。每分鐘血流量即為血流速度，主要由血泵旋轉(zhuǎn)所形成的機(jī)械力量的持續(xù)驅(qū)動下所產(chǎn)生，其能對CRRT 治療的持續(xù)性、連續(xù)性造成影響。如果存在緩慢的血流速度，那么會造成體外循環(huán)裝置出現(xiàn)凝血情況，若速度過快，會引起血液湍流，且導(dǎo)致血流量不足，此時(shí)血泵抽吸過度，會將血小板機(jī)械性激活。所以，需與患者病情相結(jié)合，制定與之相符的血流速度。（3）導(dǎo)管類型。有研究[10]指出，頸內(nèi)靜脈置管濾器在使用時(shí)間上，相比股靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，要明顯偏長。導(dǎo)管的材質(zhì)、內(nèi)徑與CRRT 治療連續(xù)性有一定相關(guān)性。（4）濾器膜。濾器膜是一種異體材料，當(dāng)其接觸血液時(shí)，難免會發(fā)生凝血反應(yīng)。需要指出的是，濾器膜所用材料的抗凝性與生物相容性，直接影響著濾器的使用時(shí)間。為減少由膜所帶來的各種不良反應(yīng)，有學(xué)者[11]加大對原有膜材料的研究與改進(jìn)，并積極研發(fā)新的膜材料。（5）治療模式。有研究[12]指出，濾過模式與透析模式相比，所需跨膜壓更大，濾器膜表面有著更加明顯的濃縮極化情況，因而會對濾器膜的通透性造成影響，容易出現(xiàn)濾器凝血狀況。

3.護(hù)理措施

（1）強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)。針對CRRT 護(hù)士，若能掌握豐富的CRRT 護(hù)理知識與技能，并且能對各種突發(fā)事件進(jìn)行及時(shí)、有效處理，那么能減少CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的發(fā)生。無論是國內(nèi)還是國外，對CRRT 護(hù)士培訓(xùn)均尤為重視，新的教學(xué)手段不斷增加。有研究[13]提出了將實(shí)時(shí)培訓(xùn)與在線學(xué)習(xí)相融合的教學(xué)模式，還有報(bào)道借助高仿真模擬技術(shù)來進(jìn)行教學(xué)。（2）采用實(shí)用且高效的管理方法。有學(xué)者[14]用PDCA循環(huán)法來管理CRRT非計(jì)劃下機(jī)情況，結(jié)果得知，CRRT 非計(jì)劃下機(jī)現(xiàn)象得到大幅降低。有研究把精益思想用于CRRT 的特定工作架構(gòu)中，結(jié)果顯示，其能強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量及干預(yù)效果。有學(xué)者[15]為了能提升CRRT 治療的有效性與安全性，采用效應(yīng)分析與失效模式，結(jié)果觀察組濾器使用時(shí)間明顯長于對照組。（3）強(qiáng)化監(jiān)測。在CRRT 治療中，護(hù)理人員不僅要對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行檢測，而且還需強(qiáng)化機(jī)器“生命體征”的有效監(jiān)測，對造成CRRT 非計(jì)劃下機(jī)的一些高危指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確識別，且實(shí)施全面、有效的護(hù)理操作，將其發(fā)生降至最低。如在凝血監(jiān)測中，有學(xué)者[16]通過CRRT 體外循環(huán)堵管預(yù)測積分模型的構(gòu)建，來對體外循環(huán)裝置堵管的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，幫助操作者實(shí)時(shí)掌握治療中管路的實(shí)際運(yùn)行情況，及時(shí)處理不良情況。（4）導(dǎo)管維護(hù)。在管路接通前，需先評估導(dǎo)管，不僅要對導(dǎo)管的具體位置、使用時(shí)間進(jìn)行評估外，還應(yīng)評估置管處皮膚情況。另外，在治療中，還需注意患者體位變化、精神狀態(tài)，預(yù)防導(dǎo)管可能出現(xiàn)的滑脫、貼壁等情況。而在治療后可用正壓脈沖式封管，但需依據(jù)病情實(shí)況，選擇相適應(yīng)的封管液；現(xiàn)階段，常用的有枸櫞酸封管液、肝素鹽水封管液等。封管時(shí)需動作快速、準(zhǔn)確，避免空氣進(jìn)入，預(yù)防空氣血栓發(fā)生。

4.小結(jié)

綜上，對CRRT 非計(jì)劃下機(jī)造成影響的因素比較多，各個(gè)因素間相互關(guān)聯(lián)、彼此作用，因而增加了CRRT 護(hù)士的工作量與難度。但需要指出的是，CRRT 護(hù)士通過強(qiáng)化技能，豐富理論知識，能對此有效防范。所以，CRRT 護(hù)士應(yīng)豐富自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，獲得扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，多吸取國內(nèi)外有益經(jīng)驗(yàn)，獲得更好的護(hù)理干預(yù)效果。