林艷

（欽州市第一人民醫(yī)院 廣西 欽州 535099）

PPH（產(chǎn)后出血）多發(fā)生于產(chǎn)婦娩出胎兒之后，由于子宮以及胎盤剝離面上存在大量血竇，此時如果宮縮乏力，則會導(dǎo)致以上血竇轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性血竇，身體的血液會從血竇中大量涌出來[1]。一旦產(chǎn)后出血量超過500ml，即可判定為“PPH”[2]。產(chǎn)后24 ～48h 是產(chǎn)后出血高發(fā)期，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除、產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。據(jù)調(diào)查[3]：發(fā)展中國家PPH 發(fā)生率顯著高于發(fā)達國家?！懂a(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識》[4]中指出：產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)正確的預(yù)防、處理PPH，最大限度降低產(chǎn)婦子宮切除率、死亡率。當(dāng)前，隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展以及醫(yī)務(wù)工作者的不懈努力，臨床醫(yī)師積累了多種治療宮縮乏力性PPH 的處理方法和經(jīng)驗，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況，選擇最佳的治療方法，對于保障母嬰生命安全意義重大。本文主要對宮縮乏力性PPH 的發(fā)生原因進行綜述，并提出一系列治療方法、預(yù)防措施，例如物理療法、藥物療法、手術(shù)療法等，目的是盡可能改善宮縮乏力性PPH 患者預(yù)后。

1.宮縮乏力性PPH 的發(fā)生原因

產(chǎn)婦是一類特殊群體，在分娩過程中容易受到多種因素的影響而發(fā)生PPH，子宮收縮乏力則是引發(fā)PPH 最主要、最常見的原因。既往有研究表明[5]：凝血機制異常、軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮乏力等均是引發(fā)PPH 的重要原因?？筛鶕?jù)胎盤娩出時間、胎兒娩出時間、陰道出血量、出血時間等綜合判斷PPH 發(fā)生的原因[6]。引發(fā)宮縮乏力性PPH 的原因較多，例如產(chǎn)婦精神極度緊張，過度恐懼分娩帶來的疼痛，醫(yī)生往往會使用子宮收縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑等，在分娩過程中產(chǎn)程延長，體力被盡快消耗，則會引發(fā)宮縮乏力性PPH[7]。產(chǎn)前感染、妊娠期高血壓、胎盤早剝、前置胎盤等均也是引發(fā)宮縮乏力性PPH 的重要原因。臨床中鑒別宮縮乏力性PPH，主要是胎盤娩出后，子宮體積會顯著縮小，與肚臍平行或臍下一橫指處子宮呈圓球狀態(tài)，并且質(zhì)地較硬，血竇處于關(guān)閉現(xiàn)象，停止出血，宮底升高。胎盤娩出后出血是鑒別宮縮乏力性PPH 的關(guān)鍵點，與其他出血存在明顯不同。

2.治療宮縮乏力性PPH 的治療方法

當(dāng)前，臨床治療宮縮乏力性PPH 的方法多種多樣，主要包括藥物療法、物理療法以及手術(shù)療法三類。

2.1 藥物療法

前列腺素制劑、宮縮素、麥角新堿是臨床治療宮縮乏力性PPH 的常用藥物。具體闡述如下：（1）前列腺素制劑：包括前列素氨丁三醇、米索前列醇，具體作用機制是通過增加子宮收縮幅度和頻率，增強子宮內(nèi)壓力，起到縮宮的作用，止血效果顯著。在周新枚[8]等研究中，對于合并宮縮乏力危險因素的產(chǎn)婦實施分組對比研究，予以對照組患者縮宮素+卡孕栓治療，予以觀察組患者縮宮素+卡孕栓+前列素氨丁三醇治療，觀察組產(chǎn)后2h出血量是（418.5±67.6）ml、產(chǎn)后24h出血量是（689.3±100.8）ml，產(chǎn)后2h 出血量是（522.6±106.7）ml、產(chǎn)后24h 出血量是（841.5±113.7）ml。觀察組明顯比對照組低，P ＜0.05。由此可知，前列素氨丁三醇在宮縮乏力性PPH 治療中的止血效果顯著、確切。（2）縮宮素：縮宮素可以與子宮平滑肌上的縮宮素有效結(jié)合，提高子宮平滑肌興奮性，縮宮素具有較高的特異性、選擇性，是當(dāng)前臨床PPH 治療中的首選藥物?？s宮素中含有九肽激素，在胃腸道中消化酶會破壞縮宮素，因此縮宮素口服無效，大部分縮宮素采用靜脈注射或肌肉注射的方法給藥?？捎行г鰪娮訉m體節(jié)律性收縮，促進胎兒娩出[9]。（3）麥角新堿：麥角新堿屬于麥角酸的衍生物，可以刺激子宮肌腎上腺受體，發(fā)揮強有力的宮縮效果，直接作用在子宮平滑肌，增強子宮節(jié)律收縮的幅度、頻率和張力。但麥角新堿存在諸多的不良反應(yīng)，例如血壓升高、頭暈等，靜脈給藥麥角新堿，不良反應(yīng)更為明顯。因此對于合并心臟病、高血壓的PPH 患者，應(yīng)禁用。

2.2 物理療法

（1）球囊壓迫：水囊本身可塑性較高，可通過自身壓力促使其與宮腔緊密貼合，壓迫子宮壁血管，有助于控制出血現(xiàn)象。將氣囊短導(dǎo)管插入已經(jīng)消毒過的一次性避孕套中，進行結(jié)扎，將其置入子宮腔中，在導(dǎo)管氣囊中注入10ml 左右的生理鹽水，以循序漸進的方法，有效填充球囊，妥善固定導(dǎo)尿管，有效刺激患者子宮收縮，進而起到一定的止血效果。對于合并凝血功能障礙的患者，球囊壓迫止血法并不適用，應(yīng)盡量避免使用該方法，防止引發(fā)更為嚴(yán)重的出血現(xiàn)象[10]。（2）子宮按摩：對于宮縮乏力性PPH 患者而言，可采用多種止血方法。子宮按摩是當(dāng)前臨床常用的一種治療方法，助產(chǎn)者將手放置患者宮底部位，拇指放置子宮前壁，其余四指放置子宮后壁，有節(jié)律性的進行宮底按壓，起到協(xié)助產(chǎn)婦生產(chǎn)的作用。同時可將手維持握拳狀態(tài)，放置患者陰道穹隆部位，頂住產(chǎn)婦前壁，另一手按壓產(chǎn)婦子宮后壁，促使產(chǎn)婦保持宮體前屈狀態(tài)。助產(chǎn)者在按摩子宮的同時，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況決定按摩時間。（3）紗布填塞：對于子宮按摩后的產(chǎn)婦，仍舊存在再次出血的可能性，因此大部分子宮按摩的產(chǎn)婦，需要進行紗布填塞止血。消毒后固定子宮，將無菌紗布采用卵圓鉗夾住，從產(chǎn)婦宮底兩側(cè)向?qū)m腔逐漸填塞，確保無任何空隙，通過紗布刺激子宮收縮，可有效降低大出血發(fā)生率。如果24h 內(nèi)出血現(xiàn)象停止，則可取出紗布，同時予以抗生素進行抗感染治療。在馬小艷[11]等研究中，認為子宮紗布填塞法在PPH 治療中，止血效果更為確切，且并未增加產(chǎn)褥期相關(guān)疾病發(fā)生率。

2.3 手術(shù)治療

B-Lynch 縫合手術(shù)是當(dāng)前臨床治療PPH 的常用手段。B-Lynch 縫合手術(shù)通過縱向機械性壓迫，達到擠壓子宮壁血管的作用，有效減少血流量，形成局部血栓，達到一定的止血效果。B-Lynch 縫合手術(shù)可以在短期內(nèi)發(fā)揮顯著、確切的止血效果，與宮腔紗布填塞止血法比較，不需要在宮腔中放置填塞物，極大的降低了產(chǎn)褥病、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。在嚴(yán)翠華[12]等研究中，對照組53 例患者實施 8 字間斷縫合術(shù)治療，觀察組55 例患者實施前列素氨丁三醇+低位B-Lynch 縫合手術(shù)治療，治療后觀察組總有效率是96.36%，對照組總有效率是73.58%，觀察組明顯高于對照組，并且觀察組產(chǎn)后2h 以及24h 陰道出血量均明顯比對照組低，P ＜0.05。由此可知，B-Lynch 縫合手術(shù)在PPH 治療中止血效果確切。并且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率是7.27%，對照組是22.64%，P ＜0.05。提示前列素氨丁三醇+低位B-Lynch 縫合手術(shù)的安全性較高，值得作為PPH 理想的治療方法。

3.結(jié)語

PPH 是一種極為常見產(chǎn)科并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。子宮收縮乏力是引發(fā)PPH 最常見的原因，尤其是對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，由于剖宮產(chǎn)在分娩中容易破壞子宮血竇，PPH 發(fā)生率要顯著高于陰道自然分娩產(chǎn)婦。宮縮乏力性PPH 的治療應(yīng)遵循“先無創(chuàng)、后有創(chuàng)”的原則，及時予以促宮縮藥物，同時配合手法按摩，對于子宮下段收縮欠佳的患者，可予以卡前列素氨丁三醇、麥角新堿等藥物治療。宮縮乏力性PPH 搶救時，應(yīng)多學(xué)科協(xié)作，保證氣道通暢，建立靜脈通道，合理補液，在條件允許的情況下，可采用孕期自體血儲備后回輸，降低傳染性疾病發(fā)生率。在產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定的前提下，可根據(jù)具體情況選擇B-Lynch 縫合手術(shù)、宮腔球囊填塞、壓迫止血等方法治療，最大限度保留產(chǎn)婦子宮。相信隨著我國醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，宮縮乏力性PPH 將取得更大的進展。