符宇龍 劉澤毅 王佳佳 許文景 黃建安

病例資料

患者男，71歲，因“咳嗽咳痰20余天”入院于2018年5月9日。入院查體未見明顯異常。門診查外周血腫瘤指標(biāo)示：癌胚抗原371.2ng/mL(正常范圍0～5.5ng/mL)，CA199 709.7U/mL(正常范圍0～39U/mL)，CA125 419.1U/mL(正常范圍0～35U/mL)。5月12日胸部CT示：右肺下葉占位——MT不除外；兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；縱隔未見明顯腫大淋巴結(jié)(圖1A、B)。支氣管鏡檢查氣管腔內(nèi)未見明顯新生物。5月16日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺，穿刺病理結(jié)果：右下肺原發(fā)性腺癌。外送組織切片進(jìn)行熱點(diǎn)基因突變(EGFR exon18-21、ALK重排、ROS1重排)檢測(cè)，顯示EGFR exon19 c.2236_2250del。診斷為右下肺腺癌cT4N0M1a-IVa期，結(jié)合患者意愿，行培美曲塞+順鉑全身化療一次，于5月30日出院。2018年6月21日患者復(fù)查胸部CT示：右下肺腫塊、兩肺結(jié)節(jié)；縱隔結(jié)節(jié)，提示出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1C、D)?；颊邆鹘y(tǒng)化療治療效果不佳，2018年12月開始吉非替尼(易瑞沙)二線治療，劑量250mg/d。

2019年3月起患者出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀加重，3月19日查胸部CT示：肺部原發(fā)病灶無明顯變化，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)增大，縱隔淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，肝臟轉(zhuǎn)移可能(圖3A、B)。全身骨掃描提示右側(cè)肩胛骨及肩胛關(guān)節(jié)局部骨代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移?；颊呒膊∵M(jìn)展，于4月9日再次住院，入院查體右下肺呼吸音減低，余未見明顯異常。外周血癌胚抗原168.2ng/mL，CA199 288.09U/mL，CA125 131.5(A、B)2018年5月12日胸部CT：右肺下葉約62mm x 51mm腫塊影，兩肺另見數(shù)枚小于6mm小結(jié)節(jié)影。(C、D)2018年6月21日胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右下肺內(nèi)見團(tuán)塊狀影(70mm x 45mm)，縱隔內(nèi)見結(jié)節(jié)影。

圖1 患者2018年5月、2018年6月胸部CT對(duì)比

U/mL，較前降低。與患者及家屬溝通后，于4月11日再次在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺右下肺腫塊，病理結(jié)果為右下肺腺癌。為了解患者EGFR-TKI耐藥情況，將患者病理組織切片及外周血均送檢進(jìn)行二代測(cè)序(next generation sequencing，NGS)，組織測(cè)序結(jié)果提示：EGFR exon19 c.2236_2250del，突變頻率18.73%(圖2A)；EGFR exon20 T790M，突變頻率1.01%(圖2B)；TP53 exon7 G244D，突變頻率16.4%(圖2C)。外周血ctDNA測(cè)序結(jié)果提示：KRAS exon2 G12V，突變頻率1.49%(圖2D)。4月22日起患者試用奧西替尼(泰瑞莎)口服治療，劑量80mg/d。

服藥后患者咳嗽、咯痰癥狀無改善，且出現(xiàn)胸悶、胸痛不適。2019年5月20日復(fù)查外周血腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原240.3ng/mL，CA199 385.7U/mL，CA125 195.6U/mL，較4月9日升高。5月21日復(fù)查胸部CT示：右下肺不規(guī)則腫塊影，較前未見明顯變化；右側(cè)胸腔積液，較前增多；肝臟低密度影；右肩胛骨骨質(zhì)破壞(圖3C、D)。5月25日胸水癌胚抗原>1000ng/mL。胸水送病理找到癌細(xì)胞?？紤]奧西替尼治療效果不佳，改治療方案為貝伐珠單抗600mg D0+多西他賽 130mg D1+卡鉑500mg D2。2019年9月15日復(fù)查肺部病灶較前無明顯變化，部分胸椎見轉(zhuǎn)移灶。目前患者間斷化療維持中。

討 論

EGFR-TKI靶向藥物因其良好的效果和較輕微的副作用而在肺癌治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。肺癌患者在應(yīng)用第一代或第三代EGFR-TKI靶向藥物之前，需要檢測(cè)腫瘤驅(qū)動(dòng)基因，從而預(yù)測(cè)靶向藥物的療效。本病例男性，晚期肺腺癌患者基因測(cè)序檢出EGFR敏感突變，在傳統(tǒng)化療出現(xiàn)病情進(jìn)展后服用第一代EGFR-TKI，但效果不佳，三個(gè)月后即出現(xiàn)了癥狀加重。胸部CT提示出現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)增大，并出現(xiàn)胸(A、B)2019年3月19日胸部CT：右肺下葉見不規(guī)則狀腫塊影，兩肺另見數(shù)枚結(jié)節(jié)影，最大直徑約15mm；縱隔內(nèi)見結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。右側(cè)胸腔沿后壁見略高密度影。(C、D)2019年5月21日胸部CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺下葉不規(guī)則腫塊影；縱隔內(nèi)見結(jié)節(jié)影；右側(cè)胸腔沿后壁見略高密度影。

圖2 患者第二次活檢基因突變

表1 EGFR和KRAS突變共存的NSCLC患者接受EGFR-TKIs治療的病例報(bào)道

圖3 患者2019年3月與5月胸部CT對(duì)比

腔、肝臟和骨轉(zhuǎn)移。再次進(jìn)行了原病灶穿刺活檢，并與外周血標(biāo)本同時(shí)送檢二代測(cè)序。結(jié)果提示腫瘤組織存在T790M突變，因而選用第三代EGFR-TKI奧西替尼治療。但用藥后患者出現(xiàn)胸水增多，癥狀加重，檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物較前升高，奧西替尼治療無效。提示腫瘤可能存在其他耐藥機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)藥物不敏感。

患者二次活檢時(shí)腫瘤組織同時(shí)檢出TP53基因exon7 G244D突變，血ctDNA檢出KRAS exon2 G12V突變。有研究認(rèn)為TP53基因的8號(hào)染色體出現(xiàn)突變可能對(duì)EGFR-TKI治療帶來負(fù)面效果[1]，而其余位點(diǎn)的突變沒有對(duì)肺腺癌患者的總體生存率或無進(jìn)展生存期產(chǎn)生影響。該患者的TP53突變并不能解釋EGFR-TKI的耐藥，因此推斷患者KRAS基因G12V突變?cè)斐闪藠W西替尼治療無效。

KRAS突變是NSCLC中最常見的突變之一，總體來看KRAS突變被認(rèn)為與NSCLC患者不良預(yù)后相關(guān)[2]。雖然2019年ASCO大會(huì)公布了安進(jìn)(Amgen)公司針對(duì)KRAS突變的靶向藥物AMG510并預(yù)示了良好的臨床應(yīng)用前景，然而到目前為止仍沒有獲得FDA批準(zhǔn)上市的靶向治療藥物[3]。吳一龍教授團(tuán)隊(duì)2014年發(fā)表的一篇綜述中提到，綜合九項(xiàng)關(guān)于中國肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，在KRAS突變的肺癌患者中沒有一個(gè)存在EGFR突變，兩種突變是互斥的[4]。不過，隨著測(cè)序技術(shù)的逐漸發(fā)展，2016年P(guān)aola Ulivi, et al.發(fā)表研究中檢測(cè)了380例非鱗非小細(xì)胞肺癌患者的福爾馬林包埋石蠟切片(FFPE)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)EGFR和KRAS共突變的病例占EGFR突變患者的6.8%(3/44)，占KRAS突變患者的3.2%(3/92)[5]。在一項(xiàng)2016年Alona Zer, et al.發(fā)表的薈萃分析中統(tǒng)計(jì)了275例KRAS突變的采用了EGFR-TKI的肺癌患者療效，其中發(fā)現(xiàn)G12C、G12V突變患者在EGFR-TKI治療后預(yù)后更差, 而G12D/G12S KRAS突變患者可能從EGFR-TKI治療中獲益[6]。我們通過在PubMed網(wǎng)站以“KRAS EGFR mutant”為關(guān)鍵詞，共篩選出八篇內(nèi)容為肺癌患者確認(rèn)KRAS突變陽性后使用了EGFR-TKI的病例報(bào)道。除其中一篇使用厄洛替尼治療達(dá)到8年的報(bào)道之外[7]，EGFR突變合并KRAS基因12編碼子突變的NSCLC患者使用EGFR-TKI大多治療效果不佳(見表1)。

雖然有關(guān)于NSCLC患者使用EGFR-TKI后出現(xiàn)繼發(fā)性KRAS突變的報(bào)道，但本病例在首次活檢時(shí)并沒有檢測(cè)KRAS基因，無法得知KRAS在使用靶向藥物前的突變情況，因此無法斷定本病例中KRAS突變是否為獲得性耐藥。值得注意的是，患者腫瘤組織測(cè)序與ctDNA測(cè)序結(jié)果并不重合?；颊遚tDNA測(cè)序沒有檢出EGFR突變，這一方面可能是由于液體活檢相比組織活檢存在更高的假陰性率[15]，另一方面也可能是因?yàn)榘珽GFR敏感突變的腫瘤被吉非替尼治療所壓制，釋放入血的基因片段較少以致難以檢測(cè)，這種觀點(diǎn)也在上述兩篇報(bào)道里被提及[7, 14]。同時(shí)患者腫瘤穿刺活檢沒有檢出KRAS突變，可能與患者體內(nèi)存在一個(gè)較大腫物和數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)，腫瘤存在異質(zhì)性相關(guān)[16]。這顯示了腫瘤穿刺活檢可能無法反映完整的腫瘤突變情況。

液體活檢是近年來開始應(yīng)用的活檢技術(shù)，具有取材簡單，侵入性小，可在患者一般條件差時(shí)實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)。液體活檢可以通過深度測(cè)序探測(cè)外周血內(nèi)極微量的游離DNA片段，通過與正常體細(xì)胞DNA比對(duì)，來推定是否為腫瘤來源，相對(duì)腫瘤穿刺活檢可更全面反映腫瘤突變情況。但液體活檢也存在例如腫瘤來源指向不明[17]，結(jié)果假陰性率較腫瘤穿刺活檢高等缺點(diǎn)，目前液體活檢和腫瘤穿刺活檢可以互相作為補(bǔ)充，最終得到更全面的測(cè)序結(jié)果，為制訂肺腺癌患者治療方案提供有效的助力。

綜上所述，本研究報(bào)道了1例晚期肺腺癌患者在第一次活檢存在EGFR 19del后使用吉非替尼療效不佳，第二次活檢發(fā)現(xiàn)EGFR 19del突變合并T790M突變，血ctDNA提示KRAS G12V突變。隨后患者使用奧西替尼治療，但治療失敗。提示合并KRAS G12V突變可能是三代EGFR-TKI耐藥機(jī)制之一。同時(shí)肺腺癌患者發(fā)生耐藥后再次活檢聯(lián)合液體活檢可獲得更全面信息，有助于精準(zhǔn)治療策略的實(shí)施。