刁永恩 朱瑩 郭沛艷 李雪輝 張紅潔 李建東

甲型H1N1流感是急性呼吸道傳染病，其病原體是一種新型的甲型H1N1流感病毒，人群普遍易感。2009年該病在墨西哥暴發(fā)流行，因發(fā)現(xiàn)其與北美豬流感病毒基因片段相似，故命名為“豬流感”。世界衛(wèi)生組織在2009年4月30日宣布廢除豬流感一詞，更名為A(H1N1)型流感，而我國稱其為甲型H1N1流感[1]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)為一種由多種原發(fā)性疾病導致的急性缺氧性呼吸衰竭，發(fā)病機制錯綜復雜，至今尚不明確。文獻報道，新型甲型H1N1流感患者合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病死率為15%～40%。為明確重癥甲型H1N1流感患者并發(fā)ARDS的預后影響因素，對本院17例確診的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性收集2014年1月至2019年3月，本院17例重癥甲型H1N1流感并發(fā)ARDS患者的臨床資料。納入標準：診斷符合《甲型H1N1流感防控技術指南》中對甲流病毒性肺炎的診斷指南，所有患者咽拭子、痰，送北京疾控中心流感病毒核酸檢測，均表現(xiàn)為核酸陽性[2]。ARDS按照2011年歐洲重癥協(xié)會制定的ARDS柏林診斷標準進行確診[3]。剔除標準：資料不全，失訪患者，既往有肺纖維化患者。

二、研究方法

根據(jù)患者病情轉歸，將入組的17例分為存活組(10例)和死亡組(7例)進行比較。查閱患者影像學，并計算病變占肺部的百分比。由我院有經驗的2名影像學專家共同判定。根據(jù)胸部高分辨率CT上的明確征象，包括磨玻璃影、實變影、條索影、小葉間增厚、網格影、蜂窩肺。取主動脈弓上緣、隆突、膈肌上1cm水平，分別計算3個層面病變占整個肺野的百分比。是根據(jù)肺纖維化評分(chest CT fibrosis scores,CTFS)[4]。所有患者進行急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分。患者均詳細分析其死亡原因。

三、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用GraphPad Prism 8.0.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、死亡組與存活組患者影響預后相關因素比較17例重度甲型H1N1流感并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，死亡率52%，死亡組的年齡、體溫、吸煙包年、癥狀到ARDS時間、發(fā)熱持續(xù)時間、口服奧司他韋時間、用激素時間、劑量無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而住院天數(shù)可能與病情重有關。死亡組的WBC、C-反應蛋白、降鈣素原、氧和指數(shù)、病變占全肺面積百分比、APACHE II與存活組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1、2)。

二、典型案例CT影像學結果

存活組影像學：男，48歲，主因發(fā)熱、咳嗽1周于2016年2月13日入院?；颊邿o創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，雙通道吸氧，吸氧流量大于15L/h,第1天激素40mg/12 h，第2天160mg/12 h,第4天仍有呼吸困難，經皮血氧飽和度偏低，加至160mg/8 h后，吸氧流量逐漸下調，3月后臨床治愈(見圖A-D)。

表1 存活組和死亡組癥狀、體征、檢查比較

表2 存活組和死亡組治療方法比較

圖A 治療第2天2016年2月15日胸部CT :雙肺多發(fā)大片模糊影及磨玻璃影，雙肺下葉實變，見空氣支氣管征。圖B 治療第8天2016年2月22胸部CT：雙肺多發(fā)大片模糊影及磨玻璃影明顯吸收。圖C 治療第18天2016-3-2胸部CT：雙肺多發(fā)大片模糊影及磨玻璃影明顯吸收。圖D 2016年5月14日治療2個月雙肺磨玻璃影消失。

死亡組影像學片子：男，66歲，主因腹痛、腹瀉12天，咳嗽、氣短10天于2016年3月18日入院?；颊咦畛踔x絕應用激素，ARDS發(fā)生22天后應用激素，考慮應用時間晚，且病重患者不能外出檢查，只做床旁胸片，最后死亡(見圖E-H)。

圖E：死亡組 2016年3月18日；圖F 2016年3月27日；圖G：2016年4月1日；圖H：2016年4月3日

討 論

本研究重度甲型H1N1流感并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病死率為52%，此結果表明該病預后差，需找出與預后相關的因素，積極改善預后。H1N1流感病毒引起的并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征由于發(fā)病急，進展快，極易死亡，因此盡早發(fā)現(xiàn)和診斷治療是減低病死率的關鍵。2011年特發(fā)性肺纖維化高危因素有微生物因素，提到病毒，但未提到H1N1病毒，本研究發(fā)現(xiàn)H1N1可并發(fā)肺纖維化導致死亡[5-7]。

死亡組患者中白細胞計數(shù)>10×109/L,11例(71%)，顯著高于存活組1例(10%)，死亡組降鈣素原明顯高于存活組，升高原因考慮與繼發(fā)嚴重感染有關。死亡組繼發(fā)2例鮑曼不動桿菌，存活組2例鮑曼不動桿菌，2例嗜麥芽窄氏單胞菌，1例屎腸球菌。死亡組氧和指數(shù)明顯低于存活組，國內外文獻報道，氧和指數(shù)是重癥甲流的死亡預測因子，氧和指數(shù)逐漸升高，吸氧流量逐漸下降，而經皮血氧飽和度逐漸穩(wěn)定，也是好轉的重要指標。CT表現(xiàn)是判斷與評估病情嚴重程度的重要指標之一。死亡組病變占全肺面積的百分比明顯高于存活組，此報道比較少?；颊咦畛醺叻直鍯T見磨玻璃影，范圍逐漸擴大，磨玻璃影逐漸發(fā)展為實變影、網格影、蜂窩肺。一旦發(fā)現(xiàn)ARDS，病情進展迅速的，盡早應用足量激素治療，而與劑量、療程無關，病毒感染，過度炎癥反應，病灶迅速進展，給予激素，抑制過度炎癥反應，治療有效，如激素治療延遲，患者發(fā)展到免疫抑制，激素效果差，甲強龍1～4mg/kg。磨玻璃影用激素吸收很快，實變影次之，肺纖維化無效。皮質類固醇不會導致嚴重H1N1病毒感染時病毒載量的有害增加[8-10]。但是激素長期應用副作用增大。APACHEⅡ分值與病死率存在顯著正相關，死亡組患者APACHEⅡ評分顯著高于存活組[11]。APACHE評分是目前國內外危重癥評分系統(tǒng)應用最廣泛的評分系統(tǒng)。

綜上所述，患者如果在冬春季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)流感樣癥狀，周圍3個人以上發(fā)病，高熱不退，一旦出現(xiàn)病情進展，呼吸困難，氧和指數(shù)下降，白細胞大部分正常，急查胸部CT出現(xiàn)磨玻璃影和實變影，要考慮H1N1病毒感染可能，盡可能早期做流感病毒的篩選，就要及時應用激素、糾正低氧血癥等綜合治療，如果氧和指數(shù)逐漸上升，吸氧流量下調，說明病情好轉，否則就有死亡風險，本研究發(fā)現(xiàn)重度甲型H1N1并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，早期應用激素治療可減少死亡的發(fā)生。后期要警惕耐藥菌的發(fā)生。所以不要錯過最佳治療時期。此研究樣本量較少，下一步需要擴大樣本量并選取多中心進行深入研究。