李哲 韓明鋒 單南冰 黃繼崢

急性顱腦外傷是臨床常見的外科疾病，占所有外傷的15.0%～20.0%，發(fā)生率居于第二位。該類患者具有病情危重、進展快，需進行手術(shù)治療、氣管插管和機械通氣等操作，是發(fā)病率和病死率都很高的疾病，也是是院內(nèi)感染的高發(fā)人群[1]。有專家指出，重型顱腦損傷患者獲得性肺炎、相關(guān)性肺炎等感染的防治備受關(guān)注。如果發(fā)生嚴重感染，那么治療是無法進行的[2]。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣嚴重的并發(fā)癥之一。VAP不但導致患者脫機困難，住院時間延長，其病死率高達16%～94%，是患者死亡的重要原因之一[3]。有研究顯示，年齡、入院時GCS評分、血糖水平、CT表現(xiàn)和瞳孔反應(yīng)性等是重型顱腦損傷患者生存預(yù)測的有效指標，且經(jīng)多因素分析得出影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的臨床因素更具有科學性、可靠性[4-5]。但VAP對重型顱腦損傷患者的預(yù)后多因素研究相對較少。該研究收集我院ICU收治的61例重癥顱腦損傷患者臨床資料，Cox回歸分析重型顱腦損失患者的預(yù)后因素，明確VAP對重型顱腦損傷患者的預(yù)后影響，并分析VAP病原菌特點，旨在為重型顱腦損傷患者的治療和抗菌藥物應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，收集我院外科重癥監(jiān)護室2018年1月1日～2019年7月31日收治的61例重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中男性50例，占82.0%，女性例11，占18.0%。平均年齡(55.7±17.5)歲；顱腦損傷主要原因為車禍傷、高空墜落等；

二、研究內(nèi)容

研究內(nèi)容 研究患者均于損傷后24 h內(nèi)收治入院。所有患者影像學資料明確，確診為顱腦損傷；收集研究對象年齡、性別等基線資料，同時收集患者入院時格拉斯哥昏迷量表((Glasgow Coma Scale，GCS)評分、血糖水平、血壓情況、是否吸煙，以及治療過程中有機械通氣、手術(shù)、發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎等，觀察患者在ICU治療時間和治療效果。

三、研究方法

1 對所有顱腦損傷患者均于入院時按照GCS評分方法，由2名指定醫(yī)師評估，并取得一致意見。若意見不統(tǒng)一時，由科主任最終評定。吸煙史、高血壓、糖尿病等流行病學史，則通過詢問患者家屬獲得。根據(jù)規(guī)范化顱腦創(chuàng)傷救治指南進行治療[6]，對所有患者進行臨床癥狀、體征和治療情況由專人進行記錄。最后由作者對數(shù)據(jù)進行核實、整理。

2 細菌培養(yǎng)及藥敏 細菌的鑒定采用VITEK-2 Compact全自動微生物系統(tǒng)，藥敏試驗采用MIC法，剔除同一患者反復(fù)分離到的相同細菌。

四、統(tǒng)計方法

采用SPSS25.0對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用n(%)表示。預(yù)后生存因素分析采用Cox比例風險回歸模型，采用逐步后退法(向后LR)。生存時間為患者在ICU救治天數(shù)，陽性事件為在ICU內(nèi)救治因顱腦損傷及其并發(fā)癥原因?qū)е滤劳觯婊颊吆头侵匦惋B腦損傷原因?qū)е滤劳龅幕颊甙磩h失處理。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 重型顱腦損傷患者預(yù)后影響因素與賦值

結(jié) 果

一、Cox比例風險回歸模型分析

統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=1.037，95%CI1.006～1.069)、GCS評分(OR=0.848，95%CI0.732～0.982)和VAP(OR=1.591，95%CI1.237～1.843)。因此，年齡越大，重型顱腦損傷患者預(yù)后越差；GCS評分越高，重型顱腦損傷患者預(yù)后越好；發(fā)生VAP是重型顱腦損傷患者預(yù)后的危險因素(見表2)。

表2 影響重癥顱腦損傷患者預(yù)后因素

二、VAP病原菌分布特征

61例重型顱腦患者，40例發(fā)生VAP，發(fā)生率為65.6%；共分離致病菌83株，革蘭氏陰性菌79株，占95.2%；革蘭氏陽性菌4株，占4.8%。革蘭氏陰性菌中，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌分列前三位，分別為18株、18株和15株，構(gòu)成比為21.7%和18.1%。耐藥菌分離情況，泛耐藥鮑曼不動桿菌分離率100.0%(18/18)；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌為27.8%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌分離率也為27.8%；耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌分離率為53.3%(見表3)。

表3 VAP病原菌分布及耐藥菌分離率(%)

討 論

重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素很多,尋找合適預(yù)后指標，對及時評估病情、采取相應(yīng)的治療手段，降低重型顱腦損傷病死率和改善患者預(yù)后意義重大。關(guān)于影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素，很多學者進行了相關(guān)研究[7-9]；然而，此類研究大多以單因素分析為基礎(chǔ)，缺乏對單因素與單因素之間的相互影響的研究。Cox比例風險模型不但可以納入多因素分析，還可以從發(fā)生時間的長短進行統(tǒng)計分析，并且可以處理刪失數(shù)據(jù)，是預(yù)后多因素分析的理想模型[10]。

該研究得出，年齡、GCS評分和VAP是重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響因素。一、因隨著年齡的增長，器官的功能和再生能力均有不同程度的下降，當重型顱腦損傷救治過程時，易導致患者并發(fā)癥發(fā)生，從而增加病死率?！?0歲患者中病死率為43.3%，高于<60歲組29.0%的病死率，與其他研究者結(jié)果一致[10-11]。二、GCS評分是國際公認的評判腦外傷病情嚴重程度的依據(jù)，具有較高的預(yù)后評估準確性和特異性，適用于顱腦損傷患者院前快速評估[12]。GCS評分與住院死亡和遠期預(yù)后不良呈負相關(guān)關(guān)系，這與其他學者研究結(jié)果相同[13-15]。Raj R 等學者認為用年齡、GCS評分是最簡單、最有預(yù)測價值的模型[15-16]。

VAP 約占所有醫(yī)院獲得性肺炎的一半以上，國外文獻顯示，9%～27%的患者使用呼吸機后會發(fā)生VAP[17]。我國VAP發(fā)病率為4.7%～55.8%[3]。該研究中，重型顱腦損傷患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為65.6%，處于較高水平。這可能與該類患者處于昏迷狀態(tài)、咳痰反射弱和易出現(xiàn)誤吸等原因有關(guān)。VAP的病原菌分布特征，不同地區(qū)和不同醫(yī)療機構(gòu)存在差異。我國ICU中主要病原菌為革蘭氏陰性菌，不同年齡組患者病原菌構(gòu)成略有差異?！?8歲患者組，前三位依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌[18]；這與該研究病原菌構(gòu)成一致。近年來，細菌耐藥給VAP的治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。有研究指出，若病原菌為多重耐藥或全耐藥病原菌，歸因病死率可高達38.9%～60.0%[3，18]。該研究中，泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌分離率均高于CHINET檢測數(shù)據(jù)[19]。因此，重型顱腦患者VAP感染具有高感染率、多重感染以及細菌耐藥等特點。

綜上所述，在重型顱腦損傷患者的救治過程中，根據(jù)年齡、GCS評分快速評估患者病情，快速實施救治。在救治過程中，特別注意VAP的預(yù)防和治療。而VAP的預(yù)防是VAP診斷-預(yù)防-治療策略中最重要的一環(huán)。研究證實[20]，VAP是可以從器械相關(guān)的預(yù)防措施、操作相關(guān)的預(yù)防措施、藥物相關(guān)的預(yù)防措施和集束化預(yù)防這四個層面，實現(xiàn)有效的預(yù)防和控制。