黨慧 劉曉民 孫文學(xué)

哮喘是一種氣道的慢性炎性疾病涉及到多種不同病理生理機(jī)制及臨床表現(xiàn)，這部分患者常常吸入吸入型皮質(zhì)類固醇激素和長效β2受體激動劑控制哮喘發(fā)作[1]。然而，大約5%～10%的哮喘患者盡管進(jìn)行了強(qiáng)化的治療，哮喘癥狀控制不良，病情頻繁惡化，肺功能水平迅速下降[2]。這種重癥哮喘有著較高的發(fā)病率和死亡率，相關(guān)的治療費(fèi)會很高[3]。如何控制重型哮喘是學(xué)者們研究的熱點[4]。過敏性哮喘約占哮喘患者的50%，在重癥哮喘患者中可能占更高的比例[5-6]。th2型淋巴細(xì)胞及其分泌的IL -4、IL-5和IL-13細(xì)胞因子被認(rèn)為與過敏性哮喘有關(guān)。事實上，這些細(xì)胞因子是免疫球蛋白IgE及嗜酸粒細(xì)胞水平升高的原因[7-8]。然而，一組研究表明哮喘患者在沒有哮喘過敏病因的情況下表現(xiàn)出嗜酸粒細(xì)胞增多[7,9]。嗜酸粒細(xì)胞水平與哮喘的頻繁加重和疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。過敏性鼻炎同支氣管哮喘都是呼吸道慢性氣道反應(yīng)、IgE介導(dǎo)的炎性疾病,這也決定了這兩種疾病的治療有一定的聯(lián)系[11]。研究表明,過敏性鼻炎是誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的重要原因之一,哮喘患者同時伴有過敏性鼻炎則大大增加了哮喘的治療難度,同時過敏性鼻炎對哮喘患者機(jī)體的影響程度也較單一哮喘患者嚴(yán)重[12]?；谝陨涎芯勘尘埃疚闹饕骄垦錿IgE及肺功能在重癥哮喘及過敏性鼻炎患者中診斷與治療的應(yīng)用價值，為指導(dǎo)升降階梯治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥支氣管哮喘確診標(biāo)準(zhǔn)符合2019GINA哮喘指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 過敏性鼻炎確診標(biāo)準(zhǔn)符合2017年BSACI指南：過敏性鼻炎的診斷與管理；(3)患者及家屬知情同意；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心腦肺疾病、生命體征不穩(wěn)定，不能配合肺功能檢查的患者；(2) 有相關(guān)職業(yè)病病接觸史(3)哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊的患者(4)拒絕隨訪檢查的患者。

2019年8月至11月哈醫(yī)大一院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的104例患者，其中男42人，女62人，年齡16～74歲；將入組患者分為兩組，A組為重癥支氣管哮喘同時合并過敏性鼻炎患者共41人，B組為單純重癥支氣管哮喘共63人。

二、方法

入院后進(jìn)行問診及詳細(xì)的查體，完善入院常規(guī)化驗及肺功能檢查，根據(jù)查體體征及檢查結(jié)果評估患者病情嚴(yán)重情況。明確患者病情是否需要使用糖皮質(zhì)激素靜點治療。給予患者一般治療，吸氧、抗炎、化痰、霧化平喘治療，防治并發(fā)癥，必要時給予血壓血氧心電監(jiān)護(hù)。

收集符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者一般資料(姓名、性別、年齡)；重癥支氣管哮喘病史以及是否合并有過敏性鼻炎；實驗室檢查指標(biāo)(白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞百分率、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值、血清tIgE水平)；入院時肺功能指標(biāo)：一秒量及一秒率水平，25%～75%之間用力肺活量時的呼吸流速 (FEF25%-75%) 占預(yù)計值百分比。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、相關(guān)計數(shù)臨床資料因素分析

本研究患者中，女62例，男42例，在重癥支氣管哮喘同時合并有過敏性鼻炎的患者中，女性23例(占A組總?cè)藬?shù)的56.1%),男性18例(占A組總?cè)藬?shù)的48.9%)，(P=0.557)(見表1)。

表1 A組與B組相關(guān)計數(shù)臨床資料因素分析(χ2檢驗)

二、相關(guān)計量臨床資料因素分析

入組患者中年齡最大74歲，最小16歲，重癥支氣管哮喘同時合并過敏性鼻炎患者的平均年齡(48.73±15.03)歲，單純支氣管哮喘組平均年齡(51.32±12.82)歲，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.35)。入院時外周血白細(xì)胞平均值為(7.78±2.27)(P=0.217)，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。同時對外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分率、嗜酸性粒細(xì)胞絕對值、血清分組進(jìn)行分析，得出外周血tIgE在重癥支氣管哮喘同時合并過敏性鼻炎組更高，差異具有有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)。肺功能指標(biāo)FVC/FEV1在A組中為(68.48%±12.25 %)(P=0.019)， (FEF25%-75%) 占預(yù)計值百分比在A組中值為(44.35%±15.62 %)(P=0.006)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

三、繪制ROC曲線

繪制入組患者ROC生存曲線，計算得出ROC曲線下面積為0.868，P<0.001，得出tIgE水平在預(yù)測重癥哮喘合并過敏性鼻炎的發(fā)生中具有預(yù)測價值。

外周血tIgE濃度預(yù)測重癥哮喘合并過敏性鼻炎發(fā)生的ROC曲線。(曲線下面積為0.868，P<0.001，95%CI為0.788～0.949，約登指數(shù)0.701，靈敏度78%，特異度92.1%，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明tIgE濃度預(yù)測重癥哮喘合并過敏性鼻炎發(fā)生的發(fā)生具有臨床意義)(見圖1)。

表2 A組與B組相關(guān)計量臨床因素分析比較(t檢驗)

圖1 tIgE濃度預(yù)測重癥哮喘合并過敏性鼻炎發(fā)生的ROC曲線

討 論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[1]。然而一部分哮喘患者盡管進(jìn)行了強(qiáng)化的治療，病情控制不佳，肺功能水平下降明顯[2]。這種重癥哮喘有著較高的發(fā)病率和死亡率[3]。研究表明,過敏性鼻炎是誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的重要原因之一,哮喘患者同時伴有過敏性鼻炎則大大增加了哮喘的治療難度，同時過敏性鼻炎對哮喘患者機(jī)體的影響程度也較單一哮喘患者嚴(yán)重[5-6]。本研究基于以上背景，設(shè)計了A組與B組，分析比較相關(guān)因素在兩組間的差異。A組為重癥哮喘同時合并有過敏性鼻炎的患者，B組為單純重癥哮喘的患者，經(jīng)過統(tǒng)計分析年齡及性別與哮喘同時合并過敏性鼻炎的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。又一項研究表明th2型淋巴細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子是免疫球蛋白IgE及嗜酸性粒細(xì)胞水平升高的原因[7-8]。嗜酸性粒細(xì)胞水平與哮喘的頻繁加重和疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。過敏性鼻炎同支氣管哮喘都是呼吸道慢性氣道反應(yīng)、IgE介導(dǎo)的炎性疾病,這也決定了這兩種疾病的治療有一定的聯(lián)系[11]。本文作者提出假設(shè)重癥哮喘同時合并有過敏性哮喘的患者外周血中炎癥指標(biāo)及tIgE明顯高于單純重癥哮喘組。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表示，A組的血清中的白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的百分率及絕對值與B組相比沒有明顯差異(P>0.05)，這可能與患者入院的時間處在活動期的不同階段有關(guān)，另一種可能是機(jī)體對于過敏性疾病的炎性反應(yīng)有著需要進(jìn)一步研究的調(diào)控機(jī)制。有研究表明小氣道功能與氣道高反應(yīng)之間存在緊密關(guān)系，同時與哮喘控制不佳及風(fēng)險預(yù)后密切相關(guān)[13]。隨著哮喘病情進(jìn)展, 當(dāng)出現(xiàn)不可逆性氣道功能改變時, 患者肺功能可發(fā)生明顯異常, 因此肺功能檢查可客觀、準(zhǔn)確反映患者氣道氣流受限程度及哮喘的嚴(yán)重程度[14]。本實驗證實tIgE值在重癥哮喘同時合并有過敏性鼻炎組中指標(biāo)更高(P<0.05)，肺功能FEV1(P<0.05)及小氣道指標(biāo)(FEF25%-75%)在重癥哮喘同時合并有過敏性鼻炎組中更低，推測重癥哮喘患者中過敏性鼻炎對IgE濃度的上調(diào)與重癥哮喘具有協(xié)調(diào)作用,。ROC曲線證實外周血IgE濃度在重癥哮喘合并過敏性鼻炎的發(fā)生(P<0.001)有較高的臨床預(yù)測價值。

因此，本研究得出血清tIgE及肺功能在重癥哮喘及過敏性鼻炎患者中診斷與治療有一定的參考價值，為指導(dǎo)升降階梯治療有重要意義。及時治療鼻炎有助于降低重癥哮喘合并鼻炎患者的tIgE水平，可以更好地改善患者預(yù)后。