吳海紅 張維維

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)常造成患者嚴重肺損傷甚至呼吸衰竭，部分患者雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，但其呼吸衰竭仍不能有效改善，機械通氣為此部分患者的重要治療措施[1-2]。而機械通氣時間過長、撤機延遲會增加多種嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，故及時評估，把握撤機時機，對減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥至關(guān)重要[3]。目前，臨床普遍認為撤機前進行自主呼吸試驗(autonomic breathing test，SBT)可預(yù)估患者撤后自主呼吸能力，可有效縮短機械通氣時間，對預(yù)測撤機是否成功非常重要[4]。低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)和T管(T-piece)試驗為臨床常用的兩種SBT方式，而關(guān)于二者在預(yù)撤機COPD患者中的應(yīng)用價值比較及其對患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響，臨床尚缺乏相關(guān)報道，故本文展開相關(guān)研究。

資料與方法

一、一般資料

2016年9月至2019年9月于聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院收治的88例行有創(chuàng)呼吸機通氣的COPD患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為兩組，各44例。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

表1 兩組一般資料比較

(1)患者均符合相關(guān)文獻[5]提出的COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖及血液生化檢查等實驗室檢查確診；(2)經(jīng)臨床醫(yī)生評估準(zhǔn)備進入撤機階段的患者；(3)年齡≥18歲；(4)機械通氣時間>3d；(5)患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定或無自主呼吸者；(2)腫瘤終末期患者；(3)合并嚴重心功能不全者；(4)合并上氣道阻塞者。

四、方法

1 撤機標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均每天進行呼吸評估，根據(jù)相關(guān)文獻[6]，患者呼吸衰竭病情得到緩解或好轉(zhuǎn)，提示可進入撤機程序時，患者符合如下條件：①精神狀態(tài)良好，無意識障礙；②呼吸形態(tài)正常，存在自主呼吸能力，無輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸頻率在10次/min以上，35次/min以下；③吸氧濃度≤0.4、呼氣末正壓≤5cmH2O時，氧合指數(shù)≥150mmHg或氧飽和度≥90%,pH>7.30；④血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動性心肌缺血；體溫<38℃，血紅蛋白>80g/L；⑤代謝穩(wěn)定，肝腎功能及電解質(zhì)代謝基本正常。

2 SBT方法

觀察組采用低水平PSV試驗，氣管切開患者壓力支持設(shè)置為5cmH2O，氣管插管患者壓力支持設(shè)置為7cmH2O，呼氣末正壓設(shè)置為5cmH2O，吸氧濃度設(shè)置為30%，試驗時間為2h。對照組采用T-piece試驗，吸氧濃度設(shè)置為40%，呼吸機不提供通氣輔助，試驗時間為2h。如患者試驗中出現(xiàn)嚴重呼吸困難則立即返回至試驗前的機械通氣模式。

3 SBT及撤機結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)相關(guān)文獻[7]，SBT成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：①血氧飽和≥85%，氧分壓≥50mmHg，pH>7.32，二氧化碳分壓增加<10mmHg；②心率改變<20次/min，收縮壓改變<20%；③呼吸頻率<35次/min；④無意識障礙，精神正常，無輔助呼吸肌參與呼吸，無感覺不適。順利通過SBT患者則進行撤機并拔除氣管插管，給予后續(xù)無創(chuàng)通氣治療。順利通過SBT患者撤機結(jié)果判定：患者撤機后48h內(nèi)，如因病情發(fā)展或呼吸困難、呼吸衰竭等病因需要重新進行有創(chuàng)氣管插管和機械通氣治療，則視為撤機失?。蝗缁颊叱窓C后48h內(nèi)無需重新氣管插管則撤機成功。

五、觀察指標(biāo)

(1)比較兩組SBT結(jié)局及SBT成功患者撤機結(jié)局；(2)比較兩組SBT過程中呼吸力學(xué)參數(shù)變化。分別于SBT前和30min時記錄兩組脫機參數(shù)，包括呼吸頻率(respiratory rate，RR)、潮氣量(tidal volume，VT)、氣道閉合壓(P0.1)、最大吸氣壓(maximum suction pressure，Pimax)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、氧飽和度(Oxygen saturation，SaO2)，淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breathing index，RSBI)；(3)比較兩組氣道保護能力，根據(jù)相關(guān)文獻[8]評估兩組氣道保護能力，包括氣道分泌物量、咳嗽能力及氣道內(nèi)吸痰操作頻率。采用白卡試驗評判患者咳嗽力量，將1張白色卡片對準(zhǔn)氣管插管口，距離1～2cm，使患者用力咳嗽，如患者不能將氣道分泌物咳在白卡上則為白卡試驗陰性，反之則為陽性，白卡試驗陽性提示患者具有良好的咳痰能力，撤機后可自行咳痰。記錄患者氣道分泌物量，以分泌物量≤2.5mL/h為少量，>2.5mL/h為中大量，同時記錄患者氣道內(nèi)吸痰頻率，常規(guī)為2h/次，患者痰液增多或氣道壓力≥30cmH2O時應(yīng)立即予以吸痰；(4)比較兩組患者臨床結(jié)局，包括總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及ICU病死率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組SBT結(jié)局及SBT成功患者撤機結(jié)局比較

觀察組SBT成功率為88.64%，顯著高于對照組的70.45%(P<0.05)；觀察組撤機成功率為87.18%，顯著高于對照組的77.42%(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組SBT結(jié)局及SBT成功患者撤機結(jié)局比較[n(%)]

二、兩組SBT過程中相關(guān)參數(shù)變化比較

觀察組SBT30min時OI、RSBI、VT顯著高于SBT前(P<0.05)，Pimax、RR顯著低于SBT前(P<0.05)；對照組SBT30min時OI、RSBI顯著高于SBT前(P<0.05)。觀察組SBT30min時VT、SaO2顯著高于對照組(P<0.05)，RSBI、Pimax、RR顯著低于對照組(P<0.05)，OI、P0.1與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組SBT過程中相關(guān)參數(shù)變化比較

三、兩組氣道保護能力比較

觀察組氣道內(nèi)分泌物、氣道內(nèi)吸痰頻率顯著低于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組氣道保護能力比較[n(%)]

四、兩組患者臨床結(jié)局比較

觀察組總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、ICU病死率較對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。

討 論

機械通氣是搶救COPD繼發(fā)呼吸衰竭患者的重要措施，而建立人工氣道、長時間機械通氣會增加諸多并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，因此在患者病情穩(wěn)定、恢復(fù)自主呼吸后應(yīng)及時撤機，改善預(yù)后[9-10]。而撤機過早可增加再插管率及死亡率，撤機過遲會增加并發(fā)癥，如何把握撤機時間和使用適宜的撤機方法已成為了臨床研究的熱點[11]。SBT為預(yù)估患者能否成功撤機的常用方法，臨床常用的SBT方式有T管法及低水平PSV法，而關(guān)于二者對預(yù)撤機COPD患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響及應(yīng)用價值對比，臨床報道較少，故本研究對此展開深入分析。

表5 兩組患者臨床結(jié)局比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組SBT成功率及SBT成功患者撤機成功率均顯著高于對照組，提示低水平PSV方式較T管法可提高撤離呼吸機成功率。劉曉青等[12]研究顯示，COPD行建立人工氣道患者，由于氣管插管口徑較小，理論上會增加氣道阻力，使呼吸功消耗上升，呼吸肌易疲勞；而低水平PSV存在正壓輔助支持通氣，可減少患者呼吸肌做功。另有研究顯示，患者進行T管試驗時，呼吸形態(tài)為完全自主呼吸狀態(tài)，無輔助呼吸，對患者自主呼吸能力可進行有效的測試，但人工氣道引起呼吸阻力增加，從而呼吸肌做功增加；而T管試驗中完全無外界正壓輔助，對存在功能障礙或呼吸肌疾病患者易造成呼吸肌疲勞和呼吸困難，導(dǎo)致試驗成功率下降[13]。本研究中采用低水平PSV組仍有部分患者未能完成試驗，分析其原因，可能是SBT增加了患者呼吸肌負荷，使機體氧耗上升，其次，患者對氣管插管耐受性存在個體差異，使試驗結(jié)果存在差異。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SBT30min時RSBI、Pimax、RR顯著低于對照組，VT、SaO2顯著高于對照組，提示COPD患者采用低水平PSV法時，其呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于行T管試驗患者，且行不同STB法時，相關(guān)預(yù)測指標(biāo)參考閾值存在差異。桑嶺等[14]研究顯示，低水平PSV通氣模式給予患者一定輔助通氣，患者RR波動小，有效提升VT及SaO2，降低呼吸肌做功，SBT過程中患者不易疲勞，耐力更強，患者更舒適。RSBI為RR與VT的比值，可反映患者SBT過程中患者呼吸力量與負荷的關(guān)系，Pimax為判斷呼吸肌強度的常用指標(biāo)，也可反映呼吸肌力量儲備情況，RSBI、Pimax均被作為預(yù)測撤機是否成功的重要指標(biāo)，采用不同方法進行SBT時，預(yù)測指標(biāo)存在明顯差異[15]。筆者認為，在不同SBT方式下患者存在不同的呼吸條件，常用預(yù)測指標(biāo)水平存在較大差異，故結(jié)果判定時可能需要調(diào)整其參考閾值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣道內(nèi)分泌物量、氣道內(nèi)吸痰頻率顯著低于對照組，提示低水平PSV較T管試驗更有助于提升氣道保護能力，與程龍等[16]研究結(jié)果一致。采用低水平PSV通氣模式符合人體機理，輔助通氣呈較好的規(guī)律，且通氣平穩(wěn)，患者自主呼吸與呼吸機的輔助呼吸之間協(xié)調(diào)性良好，避免了患者因突然失去呼吸支持而產(chǎn)生恐懼心理[17-18]。低水平PSV提供一定壓力支持通氣，可提高患者呼吸肌及氣道適應(yīng)性，提升呼吸肌耐力，增強患者氣道保護能力。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、ICU病死率較對照組比較無顯著差異，提示低水平PSV及T管試驗對患者臨床結(jié)局的影響無較大差異，二者均不會增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險。

綜上，預(yù)撤機COPD患者采用低水平PSV較T管試驗撤機成功率高，低水平PSV呼吸試驗時呼吸力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于T管試驗，同時采用不同方法進行SBT時，常用預(yù)測撤機成功指標(biāo)閾值存在顯著差異。