郭 平， 莊麗花， 陳驪婷， 王劍飚， 吳建峰

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000；3.華東療養(yǎng)院檢驗科，江蘇 無錫 214065）

世界衛(wèi)生組織報道2015年全球慢性乙型肝炎（簡稱慢乙肝）患者已達(dá)2.57億例，目前我國慢乙肝患者為2 000萬～3 000萬例[1]，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染已經(jīng)成為全球性的健康問題，全球每年有70余萬人死于HBV相關(guān)肝病[2]。慢乙肝患者是發(fā)生肝硬化和肝細(xì)胞癌的高危人群，肝臟纖維化在發(fā)生初期是可逆的，但許多患者往往在發(fā)展為失代償性肝硬化甚至肝細(xì)胞癌時才被診斷，錯失了最佳治療期[3]。目前對肝硬化與肝細(xì)胞癌的臨床診斷需要綜合檢驗、影像、病理及其他輔助手段，耗時長、成本高，甚至伴有一定風(fēng)險[4]。通過簡便、快捷的實驗室檢查對高危人群進(jìn)行篩查，有助于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）和血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）檢測在臨床上已廣泛開展，本研究旨在探索這3個指標(biāo)在監(jiān)測慢乙肝患者疾病進(jìn)展中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年11月—2020年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院就診的患者198例，其中男107例、女91例，慢乙肝患者50例（慢乙肝組）、慢乙肝后肝硬化患者56例（慢乙肝后肝硬化組）、慢乙肝后肝細(xì)胞癌患者92例（慢乙肝后肝細(xì)胞癌組）。另選取同期體檢健康者38名作為正常對照組，其中男19名、女19名。慢乙肝和肝硬化的診斷基于《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，肝細(xì)胞癌的診斷基于術(shù)后病理結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

UniCel DXH800血液分析儀及配套試劑購自美國貝克曼庫爾特公司。Ottoman全自動特定蛋白即時檢測分析儀及配套SAA檢測試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司。

1.3 方法

采集患者靜脈全血2 mL，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，充分混勻后進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)及SAA檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P95）]表示，計量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組MCV、RDW、SAA比較

慢乙肝組、慢乙肝后肝硬化組和慢乙肝后肝細(xì)胞癌組MCV、RDW、SAA均高于正常對照組（P＜0.05）；慢乙肝后肝硬化組MCV和RDW高于慢乙肝組（P＜0.05）；慢乙肝后肝細(xì)胞癌組SAA高于慢乙肝組（P＜0.05）；慢乙肝后肝硬化組MCV和RDW高于慢乙肝后肝細(xì)胞癌組（P＜0.05），SAA低于慢乙肝后肝細(xì)胞癌組（P＜0.05）。見表1。

2.2 MCV、RDW、SAA及三者聯(lián)合檢測對慢乙肝后肝硬化的診斷價值

慢乙肝后肝硬化患者M(jìn)CV、RDW、SAA及三者聯(lián)合檢測的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線見圖1，曲線下面積分別為0.71、0.83、0.78和0.87，4項檢測之間的曲線下面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 各組MCV、RDW、SAA結(jié)果比較

2.3 MCV、RDW、SAA對肝細(xì)胞癌的診斷價值

圖2為慢乙肝后肝細(xì)胞癌患者M(jìn)CV、RDW、SAA的ROC曲線，曲線下面積分別為0.49、0.54和0.78（P＜0.05），4項檢測之間的曲線下面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 SAA水平與慢乙肝后肝細(xì)胞癌患者病理特征的關(guān)系

圖1 MCV、RDW、SAA診斷慢乙肝后肝硬化的ROC曲線

以SAA對慢乙肝后肝細(xì)胞癌診斷的最佳臨界值（9.28 mg/L）為界，將SAA分為高、低2個水平，發(fā)現(xiàn)慢乙肝后肝細(xì)胞癌組SAA水平的高、低與患者性別、腫瘤數(shù)目和血管侵犯等病理特征無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；與腫瘤大小以及是否存在肝外轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表2 慢乙肝后肝硬化患者M(jìn)CV、RDW、SAA及三者聯(lián)合檢測的診斷效能

圖2 MCV、RDW、SAA診斷肝細(xì)胞癌的ROC曲線

表3 慢乙肝后肝細(xì)胞癌患者M(jìn)CV、RDW、SAA的診斷效能

表4 SAA水平與肝細(xì)胞癌患者病理特征的關(guān)系 例

3 討論

HBV感染后機(jī)體持續(xù)性的免疫應(yīng)答會引起肝細(xì)胞損傷[6]。受炎癥刺激后，肝星狀細(xì)胞增殖活化，活化后的肝星狀細(xì)胞可在周圍產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成肝臟彌漫性纖維化，為腫瘤的生長和侵襲提供微環(huán)境。隨著炎癥的持續(xù)刺激，患者由肝臟彌漫性纖維化逐漸發(fā)展為肝硬化，進(jìn)一步發(fā)展為肝細(xì)胞癌。長期大量的炎癥積累導(dǎo)致的突變也可促使患者跳過肝硬化直接發(fā)展為肝細(xì)胞癌[7]。因此，炎癥與慢乙肝患者疾病的發(fā)展關(guān)系密切，而炎癥相關(guān)的實驗室指標(biāo)有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病的變化。

表1結(jié)果顯示，不同肝病組MCV和RDW相對正常對照組均有不同程度升高，慢乙肝后肝硬化組變化最為明顯，2項指標(biāo)升幅明顯大于慢乙肝組和慢乙肝后肝細(xì)胞癌組，提示MCV和RDW一定程度上反映了慢乙肝向肝硬化的進(jìn)展。MCV和RDW是全血細(xì)胞計數(shù)的一部分，客觀反映外周血紅細(xì)胞的體積變化和異質(zhì)程度，常用于診斷貧血以及判斷急性感染和心血管疾病的預(yù)后等[8]。多項既往研究結(jié)果顯示，肝硬化和肝細(xì)胞癌患者M(jìn)CV和RDW升高，升幅與肝臟受損程度及預(yù)后相關(guān)[9]。HBV感染者M(jìn)CV和RDW的改變可能與下列因素有關(guān)：肝臟是人體儲存維生素B12的主要器官，炎癥引起肝細(xì)胞受損，導(dǎo)致維生素B12相對缺乏[10]，DNA合成障礙，發(fā)生巨幼細(xì)胞性貧血；正常情況下紅細(xì)胞通過交換作用從血漿中獲取膽固醇并以游離形式分布于紅細(xì)胞外層，以維持紅細(xì)胞的正常形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。肝細(xì)胞受損時參與膽固醇交換的酶（如卵磷脂酰基轉(zhuǎn)移酶）合成減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞膜膽固醇蓄積，磷脂和膽固醇比例失調(diào)引起紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，MCV增大，同時出現(xiàn)異形紅細(xì)胞[11]；慢性炎癥以及晚期肝功能衰竭造成的溶血性貧血導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短[12]，網(wǎng)織紅細(xì)胞隨之增加，而網(wǎng)織紅細(xì)胞體積較成熟紅細(xì)胞體積大20%左右[13]。

SAA是一種主要由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，受炎癥因子如白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α的調(diào)節(jié)，也可促進(jìn)其他炎癥因子的合成和分泌[14]。在慢性阻塞性肺病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸炎等疾病中，血清SAA水平隨炎癥的嚴(yán)重程度而波動[15]。表1的結(jié)果顯示，隨著疾病從慢乙肝向肝硬化和肝細(xì)胞癌過度，SAA水平逐漸升高，慢乙肝后肝細(xì)胞癌組與其他各組之間存在明顯差異，表明SAA對疾病進(jìn)展有提示作用。SAA升高的情況在卵巢癌、肺癌、結(jié)直腸癌等疾病中也有報道[16]。BIOULAC-SAGE等[17]通過免疫組化結(jié)果發(fā)現(xiàn)實體腫瘤中SAA僅在癌細(xì)胞中表達(dá)，而在炎性細(xì)胞和周圍細(xì)胞中的表達(dá)沒有增強(qiáng)，推測其與腫瘤微環(huán)境中癌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞間的接觸導(dǎo)致白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6升高，進(jìn)而刺激癌細(xì)胞分泌SAA有關(guān)。

基于MCV、RDW以及SAA在不同肝病者中的差異，可對其提示疾病進(jìn)展的效率進(jìn)行評價。表2和圖1的結(jié)果顯示，3項指標(biāo)對肝硬化都有較高的診斷效率。單獨檢測時RDW的曲線下面積最大，取最佳臨界值14.25%時診斷慢乙肝后肝硬化的敏感性達(dá)87.50%，三者聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提升診斷效率，敏感性達(dá)到92.86%，有利于盡早發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，減少漏診。表3和圖2的結(jié)果顯示，MCV和RDW對肝細(xì)胞癌的診斷敏感性不足，這與LAN等[18]的結(jié)論相近。主要原因在于肝細(xì)胞癌患者M(jìn)CV、RDW與慢乙肝患者的差異不顯著。相對于MCV和RDW，SAA取最佳臨界值9.28 mg/L時，對肝細(xì)胞癌的診斷效率更高，雖然敏感性僅為53.26%，但特異性達(dá)92.36%。因此，當(dāng)患者SAA水平高于最佳臨界值時，應(yīng)行影像學(xué)等其他檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，以SAA對慢乙肝后肝細(xì)胞癌診斷的最佳臨界值為界，可將SAA分為高、低2個水平。通過分析慢乙肝后肝細(xì)胞癌組SAA水平與臨床病理特征之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢乙肝后肝細(xì)胞癌組SAA水平的高、低與性別、腫瘤數(shù)量及是否出現(xiàn)血管侵犯無關(guān)（P＞0.05），但與腫瘤大小及肝外轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）。SAA≥9.28 mg/L時腫瘤體積更大，肝外轉(zhuǎn)移的比例更高。SAA在促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移中的作用與其對細(xì)胞外基質(zhì)黏附蛋白的影響有關(guān)。SAA可抑制細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白在細(xì)胞表面的黏附，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移，還可通過抑制血小板黏附和增強(qiáng)纖溶酶原的激活參與腫瘤的轉(zhuǎn)移[19]。在其他腫瘤中也可以觀察到SAA水平與瘤體大小、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性[20]。因此，對肝細(xì)胞癌患者而言，SAA水平的進(jìn)一步升高可能提示疾病進(jìn)展，需引起密切關(guān)注。

綜上所述，MCV、RDW和SAA聯(lián)合檢測是慢乙肝后肝硬化敏感的檢測指標(biāo)。SAA對診斷肝細(xì)胞癌特異性強(qiáng)，且與腫瘤大小及肝外轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，SAA水平升高強(qiáng)烈提示患者應(yīng)接受進(jìn)一步的檢查，以明確病因。MCV、RDW和SAA檢測便捷，在慢乙肝患者的日常隨訪、疾病監(jiān)測中具有實際應(yīng)用價值。