鄭思涵， 劉明聰， 欒 亮， 劉 靜， 田 笑， 劉亞萌， 萬 楠

（1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，遼寧 沈陽 110016；3.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000）

目前，由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已在全世界流行。由于COVID-19為新發(fā)傳染病，相關(guān)的診斷試劑盒、疫苗和抗病毒藥物仍在研發(fā)中，相應(yīng)的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中，雖然目前已取得了一定的成效，但仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)來實(shí)現(xiàn)對COVID-19的早期診斷和治療監(jiān)測。為此，本研究擬通過對COVID-19患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討生化常規(guī)項(xiàng)目在判斷COVID-19嚴(yán)重程度中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2020年3月泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院收治并確診的1 743例COVID-19患者作為研究對象，其中男783例、女960例，年齡4～99歲，收集患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。根據(jù)我國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按疾病嚴(yán)重程度將1 743例患者分為非重癥組（1 684例，其中男752例、女932例，年齡13～96歲）和重癥組（59例，其中男31例、女28例，年齡40～99歲）。重癥組年齡高于非重癥組（P＜0.001），2個(gè)組之間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.234）。所有患者均選擇入院未經(jīng)治療時(shí)的第1次檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

采集所有患者入院次日清晨空腹肘靜脈血3 mL，2 h內(nèi)送檢。3 470×g離心10 min，分離血清。使用cobas e602電化學(xué)發(fā)光分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hscTnT）和肌紅蛋白（myoglobin，MYO）。使用UniCel DxI 800免疫分析系統(tǒng)（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）。使用AU5811全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase-MB isoenzyme MB，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、白蛋白（albumin，Alb）、白蛋白/球蛋白（albumin to globulin ratio，A/G）比值、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBil）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素、尿酸（uric acid，UA）、K+和Na+。所有操作嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。18項(xiàng)生化指標(biāo)的參考區(qū)間分別為：hs-cTnT 0～14 ng/mL，cTnI 0～0.03 ng/mL，CK 男64～104 U/L、女49～90 U/L，CK-MB 0～24 U/L，MYO 男28～72 ng/mL、女25～58 ng/mL，LDH 140～271 U/L，Alb 35～55 g/L，A/G比值1.50～2.50，AST 男15～40 U/L、女13～35 U/L，ALT 男9～50 U/L、女7～45 U/L，DBil 0～8.6 μmol/L，IBil 3.4～11.9 μmol/L，TB 3.4～20.5 μmol/L，Cr 男64～104 μmol/L、女49～90 μmol/L，Urea 2.8～7.2 mmol/L，UA 142～420 μmol/L，K+3.5～5.3 mmol/L，Na+137～147 mmol/L。除Alb、A/G比值、K+、Na+以低于參考區(qū)間下限為陽性外，其他項(xiàng)目均以高于參考區(qū)間上限為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項(xiàng)指標(biāo)判斷疾病嚴(yán)重程度的效能。對各項(xiàng)目進(jìn)行Logistic回歸分析，經(jīng)單因素分析后，篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的項(xiàng)目納入二元Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非重癥組和重癥組各項(xiàng)指標(biāo)陽性率的比較

重癥組hs-cTnT、cTnI、CK、CK-MB、MYO、LDH、Alb、A/G比值、AST、DBil、IBil、TB、Cr、尿素、K+和Na+的陽性率均高于非重癥組（P＜0.05），ALT和UA的陽性率2個(gè)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 非重癥組和重癥組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果的比較

重癥組血清hs-cTnT、cTnI、CK-MB、MYO、LDH、AST、DBil、IBil、TB和尿素水平顯著高于非重癥組（P＜0.05），血清Alb、A/G比值、UA和Na+水平低于非重癥組（P＜0.05），血清CK、ALT、Cr和K+水平2個(gè)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 非重癥組和重癥組各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果的比較 M（P25～P75）

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)判斷COVID-19重癥與非重癥的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，判斷COVID-19重癥的曲線下面積（area under curve，AUC）＞0.7的項(xiàng)目有hs-cTnT（0.881）、LDH（0.880）、Alb（0.867）、MYO（0.799）、DBil（0.794）、A/G比值（0.767）、AST（0.758）和cTnI（0.750）。見表3，圖1。

表3 單項(xiàng)檢測各項(xiàng)指標(biāo)區(qū)分重癥和非重癥患者的診斷效能

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)判斷COVID-19嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析

對AUC＞0.7的8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，hs-cTnT、Alb、LDH、MYO和A/G比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以hs-cTnT、Alb、LDH、MYO和A/G比值為自變量，以疾病嚴(yán)重程度為因變量（0=非重癥，1=重癥），采用多因素Logistic回歸分析判斷疾病加重的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，hs-cTnT越高，Alb越低，重癥的危險(xiǎn)性越大。見表4。

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)判斷COVID-19重癥的ROC曲線

表4 各項(xiàng)指標(biāo)的多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

COVID-19的主要并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征、心律失常、休克、急性腎損傷、急性心臟損傷、肝功能障礙和繼發(fā)感染等[2-3]?；颊叩寞熜c病情嚴(yán)重程度有關(guān)，但基于目前的診療方案[1]，現(xiàn)有的關(guān)于重型、危重型COVID-19的臨床預(yù)警指標(biāo)當(dāng)中，并不包括常規(guī)生化指標(biāo)。因此，COVID-19患者的常規(guī)生化指標(biāo)對于預(yù)估疾病嚴(yán)重程度、及時(shí)調(diào)整治療方案是否有輔助診斷意義還有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，重癥組年齡顯著高于非重癥組（P＜0.001），而性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]一致，提示年齡可能是COVID-19患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一。高齡COVID-19患者的一般狀況較差，常合并其他基礎(chǔ)疾病，因此臨床應(yīng)該密切監(jiān)測其病情進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，以便改善患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，COVID-19重癥患者的hscTnT、cTnI、CK-MB、MYO、LDH水平及陽性率均高于COVID-19非重癥患者（P＜0.05），與HAN等[6]的研究結(jié)果類似。HAN等[6]的研究結(jié)果顯示，高水平的CK-MB、MYO、hs-cTnI和氨基末端B型鈉尿肽原（amino terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）與COVID-19患者病情的嚴(yán)重程度和病死率有關(guān)。原因可能為：隨著COVID-19患者病情的進(jìn)展，心肌細(xì)胞的損傷程度逐漸加重，血清中心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物相應(yīng)升高。由此可見，臨床在對COVID-19患者進(jìn)行對癥治療的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者的心臟功能。

此外，本研究還對患者的肝功能、腎功能、電解質(zhì)等常規(guī)生化指標(biāo)進(jìn)行了回顧性分析。結(jié)果顯示，COVID-19重癥患者血清AST、DBil、IBil、TB和尿素水平高于COVID-19非重癥患者（P＜0.05），血清Alb、UA和Na+水平及A/G比值顯著低于非重癥患者（P＜0.05）。本研究結(jié)果與GAO等[7]的研究結(jié)果不一致。GAO等[7]的研究結(jié)果顯示，輕癥組（28例）與重癥組（15例）之間血清AST、ALT、UA、Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與患者例數(shù)、組成及來源地區(qū)不同有關(guān)。有研究結(jié)果顯示，SARS-CoV-2可通過直接損傷膽管細(xì)胞或進(jìn)一步誘發(fā)相關(guān)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膽管細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而引起肝細(xì)胞損傷[8]。ALT、DBil、IBil和TB均與肝損傷相關(guān)，提示除呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)外，COVID-19患者，尤其是重癥患者還會出現(xiàn)肝臟損傷，臨床應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，重癥組血清UA水平顯著低于非重癥組（P＜0.001），與王云等[9]的研究結(jié)果一致。這可能是由于重癥患者的進(jìn)食情況普遍不如非重癥患者，影響了食物中嘌呤的攝入，導(dǎo)致UA檢測結(jié)果出現(xiàn)差異。另外，重癥組血清ALT水平稍高于非重癥組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.274），這可能是由于疫情前期本實(shí)驗(yàn)室ALT檢測試劑短缺，導(dǎo)致ALT檢測例數(shù)不足，對結(jié)果的統(tǒng)計(jì)造成了一定的影響。因此，COVID-19重癥患者與非重癥患者之間ALT水平是否存在差異尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

劉思嘉等[4]的研究結(jié)果顯示，血清Alb水平可以用于鑒別診斷COVID-19普通患者、重癥患者和危重癥患者。劉映霞等[10]的研究結(jié)果顯示，血清Alb水平的降低幅度和血清LDH水平的升高幅度可用于預(yù)測COVID-19患者急性肺損傷的嚴(yán)重程度。本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，18項(xiàng)生化常規(guī)指標(biāo)中，診斷COVID-19重癥的AUC居前3位的指標(biāo)分別是hs-cTnT（0.881）、LDH（0.880）和Alb（0.867），敏感性分別為90.5%、76.3%和84.7%，特異性分別為71.9%、91.8%和81.6%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，hscTnT越高，Alb越低，重癥的危險(xiǎn)性越大。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[4，10]相似，這提示持續(xù)監(jiān)測hscTnT、LDH和Alb對減少COVID-19患者并發(fā)癥的發(fā)生和降低患者的病死率有重要意義。

綜上所述，hs-cTnT、LDH和Alb可作為判斷COVID-19嚴(yán)重程度的潛在的生物標(biāo)志物，臨床應(yīng)密切注意這3項(xiàng)指標(biāo)的變化，結(jié)合其他臨床指征綜合判斷COVID-19的病情變化，有效降低病死率。