魯 剛，吳中亞，李 浩

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)指各種原因?qū)е碌哪X底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，約占急性腦卒中發(fā)病率的10%[1]。任何原因的腦出血均可引發(fā)本病，其中顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysms，IA)是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的主要原因之一，占50%～85%[2]。顱內(nèi)動脈瘤的形成機制尚不十分明確，可能與腦血管壁損傷-修復(fù)的平衡受到破壞有關(guān)。手術(shù)是治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysms subarachnoid hemorrhage，aSAH)的主要方法，但即使手術(shù)成功，也有較高的復(fù)發(fā)率。因此，尋求預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物對改善病人預(yù)后有幫助。近年來研究發(fā)現(xiàn)，蛋白水解酶因具有促進動脈瘤發(fā)生發(fā)展的作用，組織蛋白酶S(cathepsin-S，Cat S)是一類重要蛋白水解酶，有文獻報道其濃度的改變與許多血管疾病的病理生理過程密切相關(guān)[3]。有研究表明，血小板反應(yīng)蛋白-1(thrombospondin-1，TSP-1)參與血管破裂以及破裂后炎癥反應(yīng)過程[4]。本研究觀察血漿Cat S、TSP-1水平在aSAH病人中的表達情況，并探討二者與病人預(yù)后的關(guān)系，為aSAH診斷與預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月—2018年10月我院收治的62例aSAH病人作為aSAH組，其中男35例，女27例；年齡50～76(62.18±5.42)歲；Fisher分級[5]：Ⅰ級18例，Ⅱ級21例，Ⅲ級11例，Ⅳ級12例；Hunt-Hess分級[6]：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級13例，Ⅳ級15例；按照動脈瘤數(shù)量分為單發(fā)動脈瘤41例，多發(fā)動脈瘤21例；按照Yasargil對動脈瘤大小分類方法可分為微小型(<2 mm)1例，小型(2～<6 mm)8例，中型(6～<15 mm)30例，大型(15～<25 mm)12例，巨型(≥25 mm)11例；按照動脈瘤發(fā)生部位可分為前交通動脈瘤9例，后交通動脈瘤16例，脈絡(luò)膜前動脈瘤17例，大腦中動脈瘤11例，頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次發(fā)??；經(jīng)CT動脈成像或全腦血管造影檢查確診為aSAH；發(fā)病后12 h內(nèi)入院；病人或家屬依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠心病、糖尿病、慢性感染性疾病等基礎(chǔ)病史；近期有感染性疾病未愈、創(chuàng)傷或服用激素類藥物史，治療中出現(xiàn)明顯并發(fā)癥需抗炎治療；其他原因所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，如腦血管畸形、腦底異常血管網(wǎng)病、夾層動脈瘤、血管炎等；相關(guān)臨床資料不完整者。選取同期我院體檢正常的健康者53名作為對照組，其中男28名，女25名；年齡52～77(63.76±6.18)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)信陽市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血標(biāo)本處理 aSAH組于入院后1 h內(nèi)、對照組于體檢當(dāng)日空腹抽取肘靜脈血5 mL，置于含枸櫞酸鈉抗凝劑的EP管內(nèi)混勻，3 000 r/min、-4 ℃離心20 min，取上清置于另一支EP管內(nèi)，于-80 ℃冰箱中保存待測，避免多次凍融。

1.2.2 血漿Cat S、TSP-1水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血漿Cat S、TSP-1水平，分別采用Cat S組織蛋白酶活性檢測試劑盒(艾美捷科技有限公司)、人TSP-1檢測試劑盒(上海信裕生物科技有限公司)，嚴格按照操作說明書進行檢測。

1.2.3 預(yù)后評價 病人術(shù)后3個月進行隨訪，以格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)為標(biāo)準(zhǔn)對病人進行療效觀察[7]。死亡計1分；植物狀態(tài)計2分；無法獨立生活，重度殘疾，但意識清醒計3分；恢復(fù)正常生活但略微殘疾計4分；恢復(fù)正常生活計5分。GOS評分≤3分判定為預(yù)后不良，GOS>3分判定為預(yù)后良好。根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組。

2 結(jié) 果

2.1 aSAH組與對照組血漿Cat S、TSP-1水平比較 與對照組相比，aSAH組血漿Cat S、TSP-1水平明顯升高(P<0.05)。詳見表1。

表1 aSAH組與對照組血漿Cat S、TSP-1水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.2 不同預(yù)后病人血漿Cat S、TSP-1水平比較 與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組血漿Cat S、TSP-1水平明顯升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組血漿Cat S、TSP-1水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.3 影響aSAH病人預(yù)后的單因素分析 年齡、Fisher分級、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、高血壓史、吸煙史是影響aSAH病人預(yù)后的因素。詳見表3。

表3 影響aSAH病人預(yù)后的單因素分析 單位：例

2.4 影響aSAH病人預(yù)后的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)isher分級Ⅲ級或Ⅳ級、Hunt-Hess分級Ⅲ級或Ⅳ級及血漿Cat S、TSP-1水平高是aSAH病人不良預(yù)后的危險因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 影響aSAH病人預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血漿Cat S、TSP-1水平檢測對aSAH病人預(yù)后的預(yù)測價值 ROC曲線顯示，血漿Cat S水平預(yù)測aSAH病人預(yù)后的曲線下面積為0.797，截斷值為69.37 pg/mL，敏感度為75.0%，特異性為88.1%。血漿TSP-1水平診斷aSAH病人預(yù)后的曲線下面積為0.777，截斷值為554.01 pg/mL，敏感度為65.0%，特異性為90.5%。詳見圖1、圖2。

圖1 血漿Cat S水平預(yù)測aSAH病人預(yù)后的ROC曲線

圖2 血漿 TSP-1水平預(yù)測aSAH病人預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見腦卒中的一種類型，臨床主要有偏癱、面癱、昏迷等癥狀[8]。遺傳因素、動脈硬化、感染、外傷等多種因素均可促進動脈瘤的形成與發(fā)展。有研究表明，顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[9]。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂的機制尚不完全明確，目前認為顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展與局部動脈壁外膜和中膜慢性炎癥細胞浸潤、免疫因素、細胞凋亡、細胞外基質(zhì)代謝失衡、血壓調(diào)節(jié)和血流動力學(xué)異常有關(guān)。手術(shù)是治療aSAH的主要手段，腦動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血目的，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶亢進，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血，因此，尋找與aSAH病人預(yù)后情況有關(guān)的生物標(biāo)志物，有助于為預(yù)后判斷提供參考。有研究表明，Cat S、TSP-1與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此，本研究通過觀察Cat S、TSP-1變化，探討二者與病人預(yù)后的關(guān)系，為預(yù)后判斷提供參考。

Cat S是Cathepsins家族的一員，是溶酶體內(nèi)一種蛋白酶，在酸性和中性環(huán)境中均可保持活性，可降解細胞外基質(zhì)，參與腫瘤細胞的侵襲、遷移[10]。Cat S可降解細胞內(nèi)外正常蛋白質(zhì)，在體內(nèi)炎癥免疫、抗原遞呈、血管生成、細胞增殖、細胞外基質(zhì)重塑、細胞外基質(zhì)損傷等生理過程發(fā)揮重要調(diào)節(jié)功能，與多種疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[11]。Figueiredo等[12]通過構(gòu)建大鼠大腦動脈閉塞模型，發(fā)現(xiàn)敲除Cat S基因后大鼠出血體積明顯減少，提示Cat S基因敲除有利于縮小大腦動脈閉塞大鼠腦梗死體積，維持血-腦屏障的完整性，而有研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤與血-腦屏障完整性破壞有關(guān)[13]。據(jù)此推測，Cat S與顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生發(fā)展存在某種關(guān)系。本研究中aSAH病人血漿Cat S水平明顯高于健康者，提示Cat S水平升高可能與aSAH病人的發(fā)病有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良病人血漿Cat S水平明顯高于預(yù)后良好病人，提示病人早期血漿Cat S水平上升可能引起aSAH病人顱內(nèi)動脈瘤破裂，進而引發(fā)不良預(yù)后。多因素Logistic回歸分析顯示，血漿Cat S水平高是影響aSAH病人不良預(yù)后的重要因素，因此，隨時檢測血漿TSP-1水平并及時采取措施有助于提高病人預(yù)后。ROC曲線顯示，血漿Cat S水平對aSAH病人不良預(yù)后的診斷曲線下面積為0.797，截斷值為69.37 pg/mL，提示當(dāng)Cat S水平高于69.37 pg/mL時，病人發(fā)生不良預(yù)后可能性較高，應(yīng)加強監(jiān)測。

炎癥反應(yīng)是機體損傷后的常見反應(yīng)，伴隨炎性因子釋放，且給予外源抗炎性因子具有神經(jīng)保護的作用，既往研究表明，炎癥反應(yīng)可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血不良預(yù)后的重要原因[14]。TSP-1是一個多功能因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[15-16]。通過與CD36結(jié)合，可刺激巨噬細胞分泌白細胞介素-6(IL-6)[17]，而黃懷忠等[18]研究表明，IL-6與aSAH病人不良預(yù)后密切相關(guān)。此外，TSP-1與aSAH病人血管平滑肌的凋亡相關(guān)，其可促進內(nèi)皮細胞凋亡從而抑制血管再生[19]。本研究結(jié)果顯示，aSAH病人血漿TSP-1水平明顯高于健康者，提示TSP-1水平與aSAH的發(fā)病有一定關(guān)系。Satoh等[20]研究表明，主動脈瘤病人TSP-1水平高，則病人術(shù)后3個月極易發(fā)生血管再次破裂。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良病人血漿TSP-1水平明顯高于預(yù)后良好病人，推測血漿TSP-1水平與aSAH病人的不良預(yù)后相關(guān)，經(jīng)Logistic多因素分析，血漿TSP-1水平升高是影響aSAH病人不良預(yù)后的主要因素，根據(jù)血漿TSP-1水平及時調(diào)整用藥有助于改善病人預(yù)后。ROC曲線顯示，血漿TSP-1水平對aSAH病人不良預(yù)后的診斷曲線下面積為0.777，截斷值為554.01 pg/mL，提示當(dāng)TSP-1水平高于554.01 pg/mL時，病人不良預(yù)后可能性較高，且特異性較高，推測可作為預(yù)測aSAH病人不良預(yù)后的參考指標(biāo)。

綜上所述，血漿Cat S、TSP-1水平在aSAH病人中高表達，且Cat S、TSP-1水平升高與病人不良預(yù)后相關(guān)。此外，本研究病例數(shù)過少也可能引起研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，有待擴大樣本量進一步探討。