孟桂秀，白龍躍，陳葆康，朱海舟，魏福玲，韓娜娜，劉 穎

腎心綜合征的第Ⅳ亞型即慢性腎心綜合征，是指原發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致的心臟功能衰減、舒張功能減弱、左心室肥厚及不良心血管事件增加的一系列綜合征[1]。近年來，越來越多研究表明，腎功能與心功能不斷衰退同腎心間交互作用密切相關(guān)，因慢性腎臟疾病導(dǎo)致的慢性腎心綜合征也逐漸受到臨床重視，多數(shù)研究認(rèn)為心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與慢性腎臟疾病關(guān)系密切，腎功能不全是導(dǎo)致心功能不全病人預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，故病人死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。目前，針對(duì)慢性腎心綜合征的治療除為病人實(shí)施血液凈化外無特異性手段，近年來，臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性腎心綜合征病人在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療具有較佳的臨床治療效果[4-5]。為此，本研究采用益腎通陽、活血利水法辨證治療慢性腎心綜合征病人，觀察其臨床療效及對(duì)病人血清炎性因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月—2018年10月我院收治的70例慢性腎心綜合征病人。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：心功能分級(jí)參照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)修訂的心臟病心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]及《臨床心臟病學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；慢性腎衰竭的中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中有關(guān)充血性心力衰竭心腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)以及國家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)96個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中有關(guān)慢性腎衰竭水氣證及血瘀證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述臨床診斷病人；入組前使用相同藥理中藥方劑治療病人；對(duì)研究藥物過敏病人；哺乳期或妊娠期女性病人；伴心理或精神障礙病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組35例，男20例，女15例；年齡25～70(45.67±12.18)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)4例。對(duì)照組35例，男19例，女16例；年齡26～70(46.12±13.02)歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)5例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予降糖、降壓、抗血小板、降脂等常規(guī)治療；若病人NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)，給予呋塞米(吉林省德商藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22023882)每次20～60 mg，每日3次口服；同時(shí)可根據(jù)病人鉀離子的變化情況給予適量的枸櫞酸鉀顆粒。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用益腎通陽、活血利水法治療，益腎通陽、活血利水方：桂枝、白芍、白術(shù)、赤芍各15 g，制附子、人參、生姜、甘草各10 g，黃芪、茯苓、葶藶子、坤草、澤蘭各30 g，土茯苓50 g。加入1 000 mL水中煎至300 mL，以300 mL為1劑，早晚溫服，每次150 mL，每日2次。治療1個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，于治療前、治療2個(gè)月后，記錄并比較兩組病人中醫(yī)證候總積分變化情況，主要癥狀：0分為無癥狀，2分為輕度癥狀，4分為中度癥狀，6分為重度癥狀；次要癥狀：0分為無癥狀，1分為輕度癥狀，2分為中度癥狀，3分為重度癥狀；舌脈象不計(jì)分。中醫(yī)證候積分越高提示病人臨床癥狀越嚴(yán)重。主要癥狀：氣短、胸悶、四肢水腫；次要癥狀：畏寒、心悸、肢冷、腰酸乏力、唇青紫、甲淡白；舌脈象：舌紫暗或淡白，脈沉微欲絕或沉細(xì)。

1.3.2 心功能 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，記錄并比較兩組病人治療前后心功能改善情況。

1.3.3 腎功能 分別于治療前、治療2個(gè)月后清晨采集病人空腹外周靜脈血4 mL，使用美國ADR公司提供的試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測病人血清B型腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血肌酐(creatinine，Cr)及尿素氮(usea nitrogen，BUN)等腎功能相關(guān)指標(biāo)水平。

1.3.4 血清炎性因子 分別于治療前、治療2個(gè)月后清晨采集病人空腹外周靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測病人血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組主要癥狀及次要癥狀證候積分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組治療后NYHA心功能分級(jí)情況比較 治療后，觀察組心功能改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后NYHA心功能分級(jí)情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組血清Cr、BUN、BNP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 治療后，兩組血清IL-6、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較(±s)

2.5 安全性 兩組病人治療期間均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化加劇，糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，慢性腎心綜合征發(fā)病率及死亡率也逐年增加，因現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)手段有一定局限性，單純?yōu)椴∪藢?shí)施血液透析治療雖能幫助改善其呼吸困難等癥狀，但因透析治療并不能根治疾病，且治療費(fèi)用高昂，故部分病人無法承受高昂的治療費(fèi)用，常在治療一段時(shí)間后停止治療，病情控制并不理想[9-10]。而針對(duì)病人存在的心力衰竭等情況，臨床常給予藥物治療，主要用藥包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，但慢性腎心綜合征病人長時(shí)間使用利尿劑極易導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管增厚、腎臟遠(yuǎn)端小管增厚、鈉重吸收增加，降低利尿劑反應(yīng)，誘發(fā)利尿劑抵抗，遠(yuǎn)期利尿效果并不理想，且病人尿量減少，極易發(fā)生一系列難以糾正的腎功能或心功能障礙；此外，利尿劑的長時(shí)間使用還將阻斷病人鈉-鈣離子通道抑制腎臟致密斑，減少腎臟灌注，導(dǎo)致腎功能減退，使得腎衰竭加重[11-12]。

根據(jù)慢性腎心綜合征水腫及呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“水腫”“喘證”“心悸”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎心共為少陰，水火相濟(jì)，心陽之根在于腎陽，心之陰陽氣血?jiǎng)t依賴腎陽之溫煦；若機(jī)體腎陽虛衰，命火則無法循經(jīng)上溫心陽，從而導(dǎo)致腎心陽虛；機(jī)體腎心陽虛后無力蒸騰、無火下降，導(dǎo)致腎水無法溫煦，引發(fā)水火逆亂，水飲之邪泛溢于肌膚或停于胸腹，故病人常見水腫、氣短、胸悶、呼吸困難等癥，久之腎心陽氣虧虛而形成瘀血[13]。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合以往醫(yī)家研究，由少陰論治總結(jié)出慢性腎心腦綜合征的發(fā)病關(guān)鍵在于“血瘀水停、陰陽虛衰”，故提出益腎通陽、活血利水的治療原則。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后主要癥狀及次要癥狀證候積分均低于對(duì)照組，心功能、腎功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，血清IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用益腎通陽、活血利水法治療慢性腎心綜合征，可改善病人心功能、腎功能及血清炎性因子水平。益腎通陽、活血利水方劑主要由桂枝、白芍、白術(shù)、赤芍、制附子、人參、生姜、甘草、黃芪、茯苓、葶藶子、坤草、澤蘭、土茯苓組成，方中桂枝化氣助陽、溫經(jīng)通絡(luò)，制附子助陽補(bǔ)火、回陽救逆，具有回陽退陰之效，二者在方中同為君藥；黃芪健脾補(bǔ)氣、消腫利水，人參安心神、補(bǔ)五臟，二者同為臣藥，助君藥提升溫陽益氣之效，以固其本；白芍緩中、順血脈、逐賊血、散惡血、利膀胱、助水氣，葶藶子逐水飲，茯苓、白術(shù)利濕健脾行水，土茯苓通絡(luò)解毒、祛濕清熱，生姜辛溫發(fā)散，降濁陰，諸藥同為佐使藥，共奏健脾利濕、通絡(luò)解毒、助水氣之功效[14-15]。全方具有化瘀利水、溫陽益氣之功效，助病人機(jī)體功能恢復(fù)。兩組病人在用藥治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示用藥安全性較好。

綜上所述，益腎通陽、活血利水法辨證治療慢性腎心綜合征，可明顯改善病人心功能、腎功能，減輕炎癥反應(yīng)，且無明顯不良反應(yīng)。