楊 洋，程仁力

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急診科危重癥病種之一，具有發(fā)病急、進展快、有效救治時間短和病死率高等特點[1]。隨著人們物質(zhì)生活的巨大改變，急性心肌梗死發(fā)病率也不斷提高并呈年輕化趨勢[2]。急性STEMI首選再灌注最佳治療方法為急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，具有病變血管開通快、臨床效果好等特點，已被國內(nèi)外指南作為Ⅰ類推薦[3-5]。胸痛中心模式下可對急性 STEMI 病人進行及時規(guī)范的治療，優(yōu)化其救治流程，減少相關(guān)并發(fā)癥，改善病人預(yù)后[6]。本研究回顧性分析我院胸痛中心建立前后8個月的相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)，評價胸痛中心對急性STEM病人的救治效果，進一步探討完善胸痛中心建立的重要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性非同期隊列研究法，選取我院急診科胸痛中心建立后2018年2月—2018年9月收治的42例急性STEMI 病人為研究組，其中男28例，女14例；年齡(63.10±4.54)歲；單支病變24例，多支病變18例；合并高血壓20例，合并糖尿病14例，其他6例。選取我院急診科胸痛中心建立前2017年6月—2018年1月收治的40例急性STEMI病人為對照組，其中男26例，女14例；年齡(61.48±3.45)歲；單支病變21例，多支病變19例；合并高血壓18例，合并糖尿病15例，其他7例。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、病變支數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①急性STEMI診斷及急診PCI手術(shù)指征符合《2013年AHA/ACC ST段抬高型心肌梗死診療指南》中的相關(guān)規(guī)定[7]；②發(fā)作時間小于12 h；③自愿接受急診 PCI；④臨床資料完整，關(guān)鍵時間節(jié)點記錄詳細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非急性STEMI病人；②發(fā)作時間>12 h病人；③器官功能不全病人。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 病人入院后常規(guī)掛號就診并行相關(guān)病史的采集、采血、體檢，完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，對于疑似STEMI病人邀請相關(guān)專家會診，明確診斷后轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護病房(CCU)，由接診CCU醫(yī)師與病人家屬充分溝通后簽署PCI手術(shù)知情同意書，然后進入導(dǎo)管室完成PCI手術(shù)。外院轉(zhuǎn)診且考慮為STEMI病人同樣實施上述步驟。

1.4.2 研究組 本院胸痛中心模式主要通過我院與周邊基層醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)與18導(dǎo)聯(lián)心電圖實時遠程傳輸系統(tǒng)，實施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)胸痛診治流程，當(dāng)病人為經(jīng)“120”急救車轉(zhuǎn)運入院者，急救人員接診后，首先完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖實時遠程傳輸，并通過電話呼叫胸痛中心值班人員對病人進行遠程會診，若確診則立即啟動導(dǎo)管室，并與救護車上的病人家屬充分溝通并進行術(shù)前準(zhǔn)備，病人抵達醫(yī)院后，將病人直接送入導(dǎo)管室實施PCI術(shù)。自行來院的胸痛病人入院后無須掛號候診，迅速完成第1次心電圖及采血檢查并快速聯(lián)系胸痛中心值班醫(yī)師會診，明確為急性STEMI病人后立即啟動導(dǎo)管室，直接實施PCI手術(shù)。外院轉(zhuǎn)診且考慮為急性STEMI病人，與胸痛中心值班醫(yī)師經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平臺溝通會診后直接進入導(dǎo)管室實施PCI手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) ①首次醫(yī)療接觸至球囊擴張(FMC-to-B)時間、進門-球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(symptom onset to first medical contact，S-to-FMC)時間、手術(shù)時間；②住院費用及住院天數(shù)；③住院期間相關(guān)并發(fā)癥：心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克；④6個月預(yù)后情況：不良心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死、死亡和卒中等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組S-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間及手術(shù)時間比較 研究組S-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間均較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組S-to-FMC時間、FMC-to-B時間、D-to-B時間及手術(shù)時間比較(±s)

2.2 兩組住院費用及住院天數(shù)比較 研究組住院天數(shù)較對照組縮短，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組住院期間相關(guān)并發(fā)癥及6個月不良心血管事件發(fā)生情況比較 研究組住院期間心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，6個月不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組住院費用及住院天數(shù)比較(±s)

表3 兩組住院期間相關(guān)并發(fā)癥及6個月不良心血管事件情況比較 單位：例(%)

3 討 論

由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂致使血小板及凝血過程被激活，導(dǎo)致冠狀動脈血栓性阻塞引起STEMI。在急性 STEMI 的臨床救治中開通梗死相關(guān)血管是決定病人預(yù)后的重要因素，目前較為公認(rèn)的治療方法為PCI，早期及時的治療其救治成功率高，病人的預(yù)后效果較好[2，8]。目前我國在急性心肌梗死的救治水平上雖然有了長足的進步，但在一定程度上與歐美發(fā)達國家相比仍有一些差距。

胸痛中心模式作為一種致力于解決非創(chuàng)傷性胸痛的新型治療模式近年來被逐漸推廣，該模式通過現(xiàn)代化的管理手段制定專屬的科學(xué)程序和流程，整合多學(xué)科技術(shù)力量，其目的是使急性胸痛病人能在最短的時間內(nèi)接受規(guī)范化的救治，保障病人生命安全[9]。相關(guān)研究提出，當(dāng)冠狀動脈閉塞>30 min后，部分心肌會出現(xiàn)壞死，并且隨著時間的延長壞死面積會逐漸增大，致使病人病死率隨之升高[10]，充分體現(xiàn)了“時間就是心肌、時間就是生命”[11]。急診PCI手術(shù)是目前在急性 STEMI 治療中被多國指南推薦的最佳治療方式[12]，STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題在于縮短救治時間，其中FMC-to-B時間<120 min、D-to-B時間<90 min，已成為實施急診 PCI 術(shù)后判斷療效的一個重要衡量指標(biāo)，并且與病人的預(yù)后密切相關(guān)[13-14]。胸痛中心未建立前我院一直實行院內(nèi)綠色通道開展STEMI病人急診PCI治療，由于未將院內(nèi)多學(xué)科合理整合，許多重要救治環(huán)節(jié)上出現(xiàn)銜接脫鉤的現(xiàn)象，導(dǎo)致院內(nèi)救治時間延誤，平均FMC-to-B時間在155 min左右，平均D-to-B 時間在102 min左右。自2018年2月我院開始建立區(qū)域協(xié)同救治的胸痛中心模式后的8個月內(nèi)FMC-to-B時間和 D-to-B時間穩(wěn)步下降，平均時間分別在105 min和 75 min，本研究中的相關(guān)核心指標(biāo)在我院胸痛中心模式前后對比中有明顯改善，但與國際標(biāo)準(zhǔn)仍有差距[15]。國外研究提示，實現(xiàn)院前診斷、繞行急診和 CCU 對縮短救治時間有重要意義[16]。目前，建立胸痛中心后我院D-to-B時間較胸痛中心未建立前明顯縮短，挽救了更多的STEMI病人生命。為了更好地縮短院前延誤時間，我院與本市“120”急救中心簽訂急救協(xié)議，并與周邊區(qū)縣等非PCI醫(yī)院建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)從院前急救系統(tǒng)到本院綠色通道之間的“無縫連接”，故本研究中FMC-to-B時間較胸痛中心未建立前明顯縮短。因自行來院就醫(yī)的病人在就診過程中存在的干擾因素過多，在一定程度上增加了誤診或漏診的不確定性，因此，呼叫“120”救護車是首選急救方式。Siddiqi等[17]研究指出：呼叫“120”救護車就診更加有利于縮短再灌注時間。

本研究中發(fā)現(xiàn)，研究組住院期間相關(guān)并發(fā)癥及6個月不良心血管事件發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示研究組的臨床預(yù)后效果更優(yōu)。研究組住院時間少于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究尚存在不足之處：為單中心研究，樣本量?。晃催M行長期預(yù)后評價；排除了已接受溶栓治療的病人，對研究結(jié)果可能造成偏倚?？傊?，縮短總?cè)毖獣r間得到及時救治是搶救急性STEMI病人成功的關(guān)鍵。胸痛中心模式能夠進一步優(yōu)化診療流程，縮短救治時間，改善病人預(yù)后。