袁 偉，張林忠，張 瑋，李小榮，阮中寶，陳 銘，曹克將

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常，在過(guò)去的20年中心房顫動(dòng)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)比例明顯提高[1-2]。目前，雖然導(dǎo)管射頻消融術(shù)已經(jīng)成為心房顫動(dòng)的主要治療策略，但心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后仍常見(jiàn)心律失常的復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)的病人，再次進(jìn)行射頻消融術(shù)已被證明優(yōu)于單獨(dú)藥物治療[3]。到目前為止，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有大規(guī)模臨床研究證明再次進(jìn)行射頻消融術(shù)病人的臨床特點(diǎn)、手術(shù)安全性和有效性。故本研究旨在回顧性分析心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)手術(shù)病人的臨床特點(diǎn)，同時(shí)通過(guò)與首次射頻消融術(shù)病人比較評(píng)價(jià)其再次進(jìn)行射頻消融術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年10月—2011年6月在江蘇省人民醫(yī)院心臟科行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)病人435例，其中首次射頻消融術(shù)345例(首次手術(shù)組)，二次射頻消融術(shù)90例(再次手術(shù)組)。

1.2 心房顫動(dòng)射頻消融方法 首次手術(shù)病人在使用常規(guī)方法行肺靜脈前庭電隔離術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人個(gè)體情況另行附加消融線(三尖瓣峽部線、二尖瓣峽部線、左房頂部線)或碎裂電位隔離等手術(shù)方式。再次手術(shù)病人包括3個(gè)步驟：首先，使用圓形標(biāo)測(cè)導(dǎo)管檢查心房-肺靜脈傳導(dǎo)，如果證明存在心房-肺靜脈傳導(dǎo)，再次行電隔離術(shù)；其次，如果環(huán)肺靜脈隔離后心房顫動(dòng)持續(xù)，則進(jìn)行心臟復(fù)律?；謴?fù)竇性心律后，根據(jù)心房基質(zhì)情況行線性消融或基質(zhì)改良。最后，使用異丙腎上腺素刺激方案和20～40 mg三磷酸腺苷注射液誘發(fā)非肺靜脈觸發(fā)灶。分別記錄不同組病人心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心房顫動(dòng)類型比較 本研究中心房顫動(dòng)類型包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)。再次手術(shù)組陣發(fā)性心房顫動(dòng)占比高于首次手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再次手術(shù)組有1例長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)病人，而首次手術(shù)組無(wú)該類病人。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心房顫動(dòng)類型比較 單位：例(%)

2.3 兩組射頻消融手術(shù)并發(fā)癥情況比較 兩組共發(fā)生18例圍術(shù)期并發(fā)癥(4.14%)，其中首次手術(shù)組射頻消融手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.64%，再次手術(shù)組射頻消融手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，再次手術(shù)組射頻消融手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于首次手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生肺靜脈狹窄和深靜脈血栓，兩組心臟壓塞、迷走神經(jīng)反應(yīng)、動(dòng)靜脈瘺、血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組射頻消融手術(shù)并發(fā)癥情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組射頻消融手術(shù)后臨床隨訪情況比較 兩組術(shù)后進(jìn)行無(wú)差別隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月于我院門診行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。隨訪12個(gè)月，首次手術(shù)組共有115例(33.33%)病人術(shù)后出現(xiàn)心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，再次手術(shù)組僅18例(20.00%)術(shù)后出現(xiàn)心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。再次手術(shù)組中1例長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)二次手術(shù)后隨訪1年未復(fù)發(fā)。將兩組分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)兩個(gè)亞組，持續(xù)性心房顫動(dòng)再次手術(shù)組復(fù)發(fā)率與首次手術(shù)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后，再次手術(shù)組復(fù)發(fā)率明顯低于首次手術(shù)組(16.88%與29.00%，P=0.033)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組射頻消融手術(shù)后臨床隨訪情況比較 單位：例(%)

3 討 論

本研究通過(guò)對(duì)初次心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)和消融手術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)病人的臨床資料對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組既往病史、生化指標(biāo)、CHADS2積分、CHA2DS2VAS積分等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與近期國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，二次手術(shù)病人相關(guān)臨床指標(biāo)與首次手術(shù)病人比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果[4-5]相同。考慮是因?yàn)樵俅问中g(shù)病人均經(jīng)過(guò)臨床指標(biāo)評(píng)估后才行二次射頻消融手術(shù)，本身存在一定選擇偏倚，所以再次手術(shù)病人諸如性別、左房?jī)?nèi)徑、CHADS2積分等心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)常見(jiàn)高危指標(biāo)與初次手術(shù)病人比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

再次手術(shù)組陣發(fā)性心房顫動(dòng)比例高于首次手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯低于持續(xù)性心房顫動(dòng)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)選擇二次手術(shù)比例高于持續(xù)性心房顫動(dòng)病人，可能由于本研究例數(shù)偏少，該趨勢(shì)未能出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究分析了心臟壓塞、迷走神經(jīng)反應(yīng)、動(dòng)靜脈瘺、血?dú)庑亍⒏构蓽铣鲅?、肺靜脈狹窄、深靜脈血栓等常見(jiàn)心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)并發(fā)癥。與首次手術(shù)病人相比，再次手術(shù)病人并發(fā)癥發(fā)生率較低，考慮再次手術(shù)病人相關(guān)檢查較首次手術(shù)完善，有首次手術(shù)相關(guān)手術(shù)資料支撐，手術(shù)過(guò)程中由更高年資術(shù)者主刀可能性較大，且使用安全性更高的壓力感知消融導(dǎo)管可能性更大，所以再次手術(shù)可能較初次手術(shù)反而更加安全[6]。雖然由于總例數(shù)較少的原因，并發(fā)癥數(shù)量較少，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究至少可以證明再次行射頻消融手術(shù)與初次手術(shù)同樣安全。

兩組病人均隨訪1年，再次手術(shù)組復(fù)發(fā)率低于首次手術(shù)組，進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)后再次射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)率明顯低于首次射頻消融術(shù)，持續(xù)性心房顫動(dòng)行再次射頻消融融1年隨訪復(fù)發(fā)率與首次射頻消融相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而國(guó)外的小規(guī)模臨床試驗(yàn)隨訪結(jié)果顯示無(wú)論心房顫動(dòng)類型(陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng))再次射頻消融術(shù)1年隨訪復(fù)發(fā)率均低于首次射頻消融術(shù)[7-8]，考慮系本研究持續(xù)性心房顫動(dòng)比例偏少，比例較低，致使差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究統(tǒng)計(jì)再次消融手術(shù)總復(fù)發(fā)率為32.8%[5]，高于本研究再次消融手術(shù)復(fù)發(fā)率(20.00%)，考慮該研究持續(xù)性心房顫動(dòng)比例較高(47.8%)，而本研究持續(xù)性心房顫動(dòng)比例僅為13.33%，故本研究心房基質(zhì)嚴(yán)重病變比例較低，陣發(fā)性心房顫動(dòng)出現(xiàn)電傳導(dǎo)恢復(fù)后再次消融后復(fù)發(fā)率較低(16.88%)。本研究結(jié)果與該研究結(jié)果并不矛盾，只是研究人群內(nèi)心房顫動(dòng)類型比例差異導(dǎo)致結(jié)果差異。

Badger等[9]通過(guò)對(duì)心房顫動(dòng)手術(shù)病人于消融術(shù)后3個(gè)月行MRI檢查評(píng)估心房顫動(dòng)導(dǎo)管初始消融和重復(fù)消融后的瘢痕病變，發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)消融的手術(shù)成功率與總左房壁瘢痕負(fù)荷和成功完全電隔離的靜脈數(shù)量相關(guān)，二次消融手術(shù)可明顯增加總左房壁顏瘢痕負(fù)擔(dān)和完全電隔離靜脈數(shù)量，故其成功率明顯高于初次手術(shù)。

綜上所述，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)病人行再次射頻消融手術(shù)與首次手術(shù)相比同樣安全，建議復(fù)發(fā)病人尤其是陣發(fā)性心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)病人嘗試再次消融手術(shù)治療。