李嵐 姜芳 史金英 宋寧 劉榮惠

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。晚期發(fā)展為肺源性心臟病、心功能不全，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。依據(jù)2015年我國(guó)人口統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，推算我國(guó)COPD人群將達(dá)到9 990萬(wàn)，接近1億，≥20歲人群COPD患病率為8.6%，而≥40歲人群患病率高達(dá)13.7%，10年患病率顯著增加[1]。調(diào)查顯示，2013年我國(guó)因CORD死亡人數(shù)高達(dá)90萬(wàn)，目前COPD已成為我國(guó)居民第三大主要死因，僅次于缺血性心臟病和卒中[2]。由于我國(guó)民眾對(duì)CORD的重視程度不夠，無(wú)癥狀及輕微癥狀者早期不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，待到就診時(shí)往往已合并嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、肺心病，在增加治療難度的同時(shí)使病死率進(jìn)一步升高，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，尋找一種能夠?qū)OPD患者早期右心功能損害做出評(píng)價(jià)的手段顯得尤為重要。本研究比較不同嚴(yán)重程度COPD患者Tei指數(shù)及血漿N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平的變化，以及Tei指數(shù)與NT-proBNP、肺功能指標(biāo)的相關(guān)性，探討其對(duì)COPD患者早期發(fā)現(xiàn)心功能狀況的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月1日至2018年4月1日于我院就診的穩(wěn)定期COPD患者60例，其中男36例，女24例；年齡52～75歲，平均年齡(64.96±5.76)歲。選擇同期健康體檢者20例作為對(duì)照組。COPD患者按照慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(GOLD)肺功能分級(jí)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，即阻塞性通氣障礙輕、中、重、極重度4組。本研究在所有患者知情的條件下進(jìn)行，并征得所有患者本人及倫理委員會(huì)的同意。5組在年齡、性別、血壓等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。COPD各組的肺功能明顯較對(duì)照組差(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 5組間一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診療指南標(biāo)準(zhǔn))：對(duì)于臨床表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰及有危險(xiǎn)因素暴露史的患者行肺功能檢查，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<0.7，可確定存在持續(xù)的氣流受限，而診斷為COPD。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病者；② 高血壓者[收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg]；③冠心病、房顫者；④嚴(yán)重肝腎疾病者；⑤近三個(gè)月行血管重造術(shù)、心臟移植術(shù)及心臟起搏器安裝術(shù)者；⑥惡性腫瘤或自身免疫性疾病者；⑦肺間質(zhì)性疾病及胸廓畸形。

1.3 方法

1.3.1 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：利用深圳開立科技股份有限公司生產(chǎn)的開立S9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S 4，頻率為2.0～5.0 MHz。由有經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行常規(guī)心臟超聲檢查。右心室Tei指數(shù)測(cè)定：應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖在心尖位四腔觀和主動(dòng)脈瓣短軸觀，獲得三尖瓣血流及肺動(dòng)脈瓣血流流速曲線，分別測(cè)得射血時(shí)間(ET)、等容收縮時(shí)間(ICT)、等容舒張時(shí)間(IRT)，代入公式：右心室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，以上指標(biāo)均取3～5個(gè)心動(dòng)周期均值用。肺功能檢測(cè)采用德國(guó)耶格公司肺功能儀，包括FEV1、FVC。

1.3.2 血漿NT-proBNP測(cè)定：所有受檢者于清晨抽取空腹靜脈血5 ml，注入EDTA塑料抗凝管中，高速離心后取血漿，采用電化學(xué)免疫法測(cè)定NT-proBNP，試劑盒由廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 5組Tei指數(shù)比較 除Gold Ⅰ級(jí)組外，其他COPD各組Tei指數(shù)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且隨著GOLD分級(jí)的升高，Tei指數(shù)升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 5組間Tei指數(shù)比較

2.2 5組NT-proBNP水平比較 COPD各組NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NT-proBNP水平隨著GOLD分級(jí)的升高而升高。Gold Ⅰ級(jí)、Gold Ⅱ級(jí)、Gold Ⅳ級(jí)組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Gold Ⅲ級(jí)組與Gold Ⅱ級(jí)組比較雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Gold Ⅲ級(jí)組較Gold Ⅱ級(jí)組NT-proBNP水平明顯升高。見(jiàn)表3。

2.3 右室Tei指數(shù)與肺功能指標(biāo)及NT-proBNP的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)與FEV1%、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.914、-0.799，P<0.01 )。Tei指數(shù)與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.854，P<0.01)。見(jiàn)表4。

3 討論

COPD的特征是進(jìn)行性的氣流受限，存在可識(shí)別的危險(xiǎn)因素，炎癥是發(fā)病機(jī)制的核心病理特征[4]。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的COPD和支氣管周圍炎癥，使氣流受限程度不斷增加。肺實(shí)質(zhì)的破壞，導(dǎo)致呼氣過(guò)程中肺組織彈性的喪失和小氣道的塌陷，引起肺泡內(nèi)氣體滯留，進(jìn)一步使肺泡膨脹破裂、肺泡壁破壞、肺泡間纖維組織增生，肺內(nèi)的小血管不斷減少和血管壁逐漸增厚，導(dǎo)致肺動(dòng)脈重塑，肺血管阻力增加，而引起肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓早期，右心室收縮增強(qiáng)，代償性增加肺循環(huán)血流量，隨病情進(jìn)展，肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高，右心失代償，最終發(fā)展為肺源性心臟病。

表3 5組NT-proBNP水平比較

表4 右室Tei指數(shù)與肺功能指標(biāo)及NT-proBNP的相關(guān)性分析

1995年日本學(xué)者Tei等[5]提出了一個(gè)新指標(biāo)——Tei指數(shù)，是一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張整體功能的超聲檢查指標(biāo)。Tei指數(shù)是以心動(dòng)周期中心室等容活動(dòng)時(shí)間與心室射血時(shí)間的比值來(lái)評(píng)估心室功能的，具有測(cè)量簡(jiǎn)便、不受心室?guī)缀涡螤畹挠绊憽⒉灰蕾嚪渴野攴戳?、可以反映心室收縮、舒張的整體功能等優(yōu)點(diǎn)[6]。此后，Eidem等[7]學(xué)者研究證實(shí)，右心室Tei指數(shù)是敏感的對(duì)右室功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)的方法。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者將Tei指數(shù)應(yīng)用到對(duì)COPD患者右心功能的檢測(cè)與評(píng)價(jià)中，總體研究表明，隨著右心功能損害的加重，右室Tei指數(shù)增大[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著Gold分級(jí)升高，右心室Tei指數(shù)明顯升高，且相關(guān)性分析顯示，Tei指數(shù)與FEV1%、FEV1/FVC均呈明顯負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.914、-0.799，P<0.01 )。診斷和評(píng)估COPD病情時(shí)，應(yīng)用肺活量?jī)x測(cè)定肺功能可作為一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，其重復(fù)性強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)化、能客觀測(cè)定氣流阻塞的程度。而 FEV1/FVC、 FEV1%是判斷氣道阻塞的最常用的指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度分級(jí)等有重要意義，反映了氣道病理改變的嚴(yán)重度。因此本研究結(jié)果提示，隨著氣道阻塞程度加重，即肺功能的惡化，COPD患者心功能逐漸呈下降趨勢(shì)，肺功能受損與心功能受損具有相關(guān)性。這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果[10]是相符合的。

NT-proBNP的半衰期長(zhǎng)達(dá)2 h，血清中濃度相對(duì)穩(wěn)定，不受硝酸酯類和地高辛等治療心力衰竭藥物的影響[11]。同時(shí)NT-proBNP是BNP的前體物質(zhì)，測(cè)量NT-proBNP比較精確，是COPD合并心功能不全的理想觀察指標(biāo)[12]。NT-proBNP作為評(píng)估心源性心臟功能的指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究了NT-proBNP在評(píng)估COPD患者心功能的情況。學(xué)者發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平能夠較好的判斷COPD患者右室功能，是判斷右心室功能損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后較為理想的指標(biāo)[13]。NT-proBNP除了可以反映左心收縮及舒張功能，也可以反映右心功能障礙的情況，并且可能參與了肺源性心臟病的病理生理過(guò)程[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD各組NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NT-proBNP水平隨著Gold分級(jí)的升高而升高。GoldⅠ級(jí)、GoldⅡ級(jí)、GoldⅣ級(jí)組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Gold Ⅲ級(jí)組與Gold Ⅱ級(jí)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但Gold Ⅲ級(jí)組較Gold Ⅱ級(jí)組NT-proBNP水平明顯升高。這提示NT-proBNP水平不僅可以評(píng)價(jià)COPD患者心功能受損情況，還可以間接判斷COPD嚴(yán)重程度，這與我國(guó)學(xué)者周梅芳等[15]的研究結(jié)果是一致的。

總之，目前我國(guó)COPD的現(xiàn)狀是患病人數(shù)多，病死率高，知曉率低。提高和呼吁我國(guó)民眾對(duì)COPD的重視程度，在基層醫(yī)療終端大力普及肺功能檢查，對(duì)存在COPD高危因素的人群進(jìn)行重點(diǎn)篩查是早期發(fā)現(xiàn)診斷COPD疾病重要的措施。本研究發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)與肺功能指標(biāo)具有良好的相關(guān)性，隨著肺功能的惡化Tei指數(shù)隨之升高，說(shuō)明肺功能與心功能具有相關(guān)性，提示COPD患者隨著肺功能損害的加重，右心功能逐漸惡化。本實(shí)驗(yàn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)與NT-proBNP呈正相關(guān)，隨GOLD分級(jí)的升高，二者數(shù)值均升高，由此提示Tei指數(shù)和血漿NT-proBNP檢測(cè)，對(duì)COPD患者右心功能具有評(píng)估價(jià)值。二者聯(lián)合應(yīng)用可以為COPD患者右心功能損害的早期診斷提供依據(jù)。