劉雨奇，孫鵬濤，林 勇，呂渭輝

1 資 料

病人，女，69歲，以“反復(fù)氣促13年，雙下肢水腫3年，再發(fā)2周”入院。13年前病人出現(xiàn)勞累后氣促、胸悶、心悸等癥狀，4年前外院心臟超聲提示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變，并行二尖瓣人工生物瓣膜置換術(shù)。入院后查體提示心房顫動心律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及4～6級收縮期粗糙吹風(fēng)樣病理性雜音。氣促、下肢水腫等心力衰竭癥狀明顯，不能平臥。經(jīng)胸超聲心動圖提示二尖瓣人工生物瓣膜中度瓣周漏。病人經(jīng)內(nèi)科藥物治療控制癥狀后，于入院后第9天在全身麻醉下行經(jīng)皮二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖及經(jīng)食管超聲心動圖二維圖像顯示二尖瓣人工生物瓣間隔旁瓣周見裂隙，彩色多普勒顯示血流收縮期經(jīng)過瓣周裂隙自左心室進(jìn)入左心房(見圖1、圖2)；三維經(jīng)食管超聲心動圖顯示二尖瓣瓣周3點(diǎn)鐘(外科視野)存在月牙形裂隙(見圖3、圖4)，使用3D zoom測量瓣周漏缺損最大直徑約6 mm。經(jīng)皮二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)：穿刺右股靜脈，置入8F SL1長鞘，送入房間隔穿刺針，在經(jīng)食管超聲心動圖XPlane模式引導(dǎo)下成功穿刺房間隔(見圖5)，沿導(dǎo)絲送入9F TorqVue封堵器輸送系統(tǒng)，三維經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)下成功通過缺損進(jìn)入左心室，送入AMPLATZER Vascula Plug Ⅱ 12 mm封堵器。釋放封堵器滯留盤，三維經(jīng)食管超聲心動圖反復(fù)多切面定位封堵器位置(見圖6～圖10)。實(shí)時測量瓣周漏嚴(yán)重程度從中度-重度立即降至輕度-中度(見圖11)，且封堵器釋放前與二尖瓣無任何撞擊。隨訪1年，該病人臨床癥狀得到有效控制，復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖顯示封堵器位置良好，輕度殘余漏(見圖12～圖14)。

圖1 二維經(jīng)食管超聲心動圖四腔心切面圖

圖2 二維經(jīng)食管超聲心動圖左室長軸切面圖(→為二尖瓣人工瓣膜瓣周漏反流)

圖3 三維經(jīng)食管超聲心動圖顯示二尖瓣瓣周漏位置及形態(tài)圖像[提示3點(diǎn)鐘(外科視野)，呈月牙形裂隙(→)]

圖4 三維經(jīng)食管超聲心動圖彩色多普勒成像(顯示瓣周漏反流束)

圖5 應(yīng)用XPlane模式引導(dǎo)房間隔穿刺時房間隔呈“帳篷”樣改變 (A與B互為90°圖像)

圖6 三維經(jīng)食管超聲心動圖[從左心房(外科手術(shù)視圖)觀察二尖瓣，主動脈瓣位于12點(diǎn)鐘，左心耳位于10點(diǎn)鐘，房間隔位于3點(diǎn)鐘，二尖瓣后環(huán)位于6點(diǎn)鐘。→所示為部分瓣周漏缺損，*所示為導(dǎo)管頭端到達(dá)瓣周漏附近]

圖7 三維經(jīng)食管超聲心動圖外科視圖(導(dǎo)管頭端通過瓣周漏，進(jìn)入左心室)

圖8 三維經(jīng)食管超聲心動圖左心室側(cè)視圖(導(dǎo)管頭端通過瓣周漏，進(jìn)入左心室)

圖9 三維經(jīng)食管超聲心動圖彩色多普勒成像(瓣周漏反流緊貼導(dǎo)管，提示導(dǎo)管位于瓣周漏口內(nèi))

圖10 三維經(jīng)食管超聲心動圖成像左心房面[封堵器(*)釋放后，顯示封堵器位置固定，形態(tài)良好]

圖11 二維經(jīng)食管超聲心動圖左心室長軸切面(封堵器位置固定，彩色多普勒證實(shí)瓣周反流明顯減少)

圖12 1年后隨訪二維經(jīng)食管超聲心動圖彩色多普勒成像[封堵器位置固定，輕度殘余返流(→)]

圖13 1年后隨訪三維經(jīng)食管超聲心動圖彩色多普勒成像[提示封堵器固定在位(*)]

圖14 1年后隨訪三維經(jīng)食管超聲心動圖彩色多普勒成像[提示封堵器固定在位(*)，輕度殘余漏(→)]

2 討 論

人工心臟瓣膜置換術(shù)是心臟外科的常規(guī)手術(shù)，瓣周漏是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，其發(fā)生的高危因素包括瓣環(huán)廣泛鈣化、心內(nèi)膜炎、高齡及外科縫合技術(shù)等[1]。外科修補(bǔ)漏口是治療瓣周漏的有效方法，但再手術(shù)風(fēng)險大，具有較高的死亡率[2]。隨著心臟介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮瓣周漏封堵技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已在臨床廣泛開展。多項研究顯示，經(jīng)皮瓣周漏封堵術(shù)已成為外科治療瓣周漏的替代方法，尤其對再次手術(shù)風(fēng)險較高的病人[3-4]。

超聲心動圖檢查是評價人工瓣膜功能不全的首選方法。食管與心臟解剖位置接近，且減少了肺氣干擾，因此，經(jīng)食管超聲心動圖可清晰顯示人工瓣膜成像。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，三維超聲成像技術(shù)日趨成熟，三維經(jīng)食管超聲心動圖能較好地定位和分析瓣周漏大小和形狀，尤其病人出現(xiàn)多發(fā)瓣周漏[5]，三維經(jīng)食管超聲心動圖已成為評估瓣周漏的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。三維經(jīng)食管超聲心動圖可幫助介入醫(yī)生通過超聲影像直觀觀察漏口，實(shí)時引導(dǎo)封堵全過程。

二尖瓣人工瓣膜瓣周漏發(fā)生率為2%～17%[7]，其中約10%的瓣周漏病人伴有明顯的臨床癥狀需再次手術(shù)[8]。瓣周漏超聲定義為人工瓣膜周圍出現(xiàn)回聲脫失，經(jīng)彩色多普勒證實(shí)存在血流隨心動時相往返通過。手術(shù)過程中，便于介入醫(yī)師和超聲心動圖醫(yī)師之間溝通，建議從外科醫(yī)生角度或“手術(shù)視圖”以順時針方向報告二尖瓣瓣周漏位置[9]。

三維經(jīng)食管超聲心動圖可提供全程監(jiān)測，引導(dǎo)穿刺及輸送系統(tǒng)通過瓣周漏缺損等操作。三維超聲可顯示瓣周漏大小、形態(tài)等，有助于術(shù)前和手術(shù)計劃的制定，若漏口過大，無合適的封堵器可及時轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療。若漏口形態(tài)及位置適合封堵，三維超聲可幫助選擇合適的封堵器型號。本例病人介入封堵過程不同于既往傳統(tǒng)在X線透視下進(jìn)行房間隔穿刺和放置輸送系統(tǒng)等操作方法，采用X線聯(lián)合三維經(jīng)食管超聲心動圖共同引導(dǎo)房間隔穿刺，可減少輻射放射量，較直觀地選擇更佳的穿刺位置以利于后續(xù)操作。本例病人瓣周漏位于二尖瓣后葉靠內(nèi)側(cè)，選擇卵圓窩靠近下后側(cè)穿刺房間隔。若漏口靠近房間隔，應(yīng)首選卵圓窩基底部穿刺；房間隔穿刺位點(diǎn)選擇越高，鞘管更易接近位于側(cè)壁漏口[10]。

Amplatzer設(shè)備(St.Jude Medical，St.Paul，MN，USA)是目前用于瓣周漏閉合的設(shè)備[11]。然而，包括Amplatzer設(shè)備在內(nèi)，臨床使用的多數(shù)封堵裝置通常并不是為瓣周漏封堵而設(shè)計，瓣周漏形狀多樣，包括新月形、鋸齒狀等，因此，經(jīng)皮瓣周漏封堵在一定程度上不可避免存在殘余分流。三維經(jīng)食管超聲心動圖即刻評估封堵術(shù)后的殘余分流，可評價療效。

經(jīng)皮二尖瓣人工瓣瓣周漏介入治療相較于外科手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好。三維經(jīng)食管超聲心動圖可準(zhǔn)確評估瓣周漏位置及形態(tài)。術(shù)中實(shí)時三維超聲可引導(dǎo)房間隔穿刺、傳輸系統(tǒng)輸送，減少造影劑使用，封堵后即刻評價療效，可提高手術(shù)成功率。經(jīng)食管超聲心動圖可提供有價值的影像信息，在介入治療中推廣使用。